靶控輸注瑞芬太尼對老年胸部手術患者全麻蘇醒期的影響

郭艷輝，余劍波

(1天津醫(yī)科大學，天津300070;2天津市南開醫(yī)院300100)

全麻蘇醒期由于麻醉藥物作用的消退，恐懼，傷口疼痛、不適以及拔管刺激使人體的應激反應增強，尤為顯著的是心血管反應［1］。對于高齡或合并有高血壓、缺血性心臟病等基礎疾病的患者，全麻蘇醒期更易引起心腦血管意外甚至死亡［2］。研究顯示，瑞芬太尼能增加氣管導管耐受性，減輕嗆咳反應［3］。2012年1月～2013年2月，本研究通過觀察全麻蘇醒期及拔管過程中靶控輸注瑞芬太尼對老年患者蘇醒期的影響，來評價其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期全麻行胸部手術的老年患者(年齡＞65歲)40例，其中男23例，女17例;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，均無神經精神病史、嚴重心肝腎等系統(tǒng)疾病、阿片類藥物成癮史。隨機分R組和D組各20例。兩組年齡、性別、體質量、身高均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組均于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。患者入手術室后，開放靜脈通道。瑞芬太尼靶控輸注效應室濃度5 ng/mL，咪達唑侖0.06 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg依次靜注。呼吸管理:支氣管插管，控制呼吸，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。于誘導后持續(xù)輸注丙泊酚，靶控輸注瑞芬太尼，間斷推注順式阿曲庫銨。手術結束前20 min不再給予順式阿曲庫銨，縫皮時停用丙泊酚，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置。手術結束時，D組停瑞芬太尼，R組瑞芬太尼改以1.5 ng/mL繼續(xù)泵入直至撥除氣管導管。術畢靜注新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松劑殘余作用，拔除氣管導管后送至麻醉恢復室。

1.2.2 指標觀察方法 記錄兩組術畢(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)的 SBP、DBP、HR，呼喚睜眼時間和拔管時間(自停止丙泊酚輸注起)，蘇醒期有無躁動、惡心嘔吐及咳嗽情況。按照Minogue等［4］的研究將咳嗽分為 0、1、2、3 級，2、3 級均定義為嗆咳反應。術后30、60 min行Steward蘇醒評分。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點SBP、DBP、HR比較 見表1。

表1 兩組各時點 SBP、DBP、HR 比較(n=20，±s)

表1 兩組各時點 SBP、DBP、HR 比較(n=20，±s)

注:與R組同時點比較，*P＜0.05;與同組T1時點比較，#P＜0.05

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)R 組T1 123.0±13.6 74.6±9.5 82.0±12.4 T2 125.8±11.9 75.2±8.1 84.2±10.5 T3 123.6±10.9 73.3±6.5 83.8±10.6 D組T1 121.4±14.5 76.9±6.8 83.1±10.6 T2 141.1±11.0*# 85.2±7.4*# 94.7±11.9*#T3 132.0± 6.2*# 78.6±4.7*# 90.3± 8.3*#

2.2 兩組蘇醒情況比較 R組呼喚睜眼時間(6.8±1.4)min、拔管時間(12.3±2.1)min，D 組分別為(6.4±1.3)、(11.7±1.8)min，P 均 ＞0.05。R 組術后30 min的Steward蘇醒評分為6、5、4、3分者分別為 8、7、4、1 例，術后 60 min 分別為 16、3、1、0 例;D 組術后30 min分別為7、9、3、1 例，術后60 min分別為 15、4、1、0 例;兩組比較，P 均 ＞0.05。

2.3 兩組不良反應比較 兩組均無惡心嘔吐發(fā)生，R組咳嗽0級6例、1級12例、2級2例、3級0例，D組分別為2、7、8、8例，兩組嗆咳反應發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

全麻蘇醒期氣管拔管與誘導期氣管插管一樣，可引起嚴重的心血管反應［5］。BP增高、HR增快，有研究報道［6］，這些變化對伴有心動過速、高血壓、冠狀動脈硬化的患者可能引起心肌缺血缺氧，甚至導致心腦血管意外。在拔管時使用烏托地爾、艾司洛爾等均能減輕BP、HR的過度變化，但這些藥物不能抑制嗆咳、呼吸急促、躁動等拔管反應［7］。

瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑，因其結構中酯鍵易被血漿和組織中酯酶代謝，其藥效可在停藥后短時間內消退，且與用藥總量和輸注時間無關［8］，即使長時間輸注停藥后患者也能迅速蘇醒［9］，術后較少出現呼吸抑制［10］。此外，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較強，可有效抑制麻醉與手術引起心血管系統(tǒng)的應激反應，維持血液動力學的穩(wěn)定［11］。有研究表明，瑞芬太尼全憑靜脈麻醉后以0.01～0.03 μg/(kg·min)速率持續(xù)靜脈輸注可減輕患者圍拔管期心血管反應，對呼吸抑制作用較弱［12］。寧慧杰等［13］研究發(fā)現，瑞芬太尼抑制50%患者對拔管的嗆咳反應的效應室濃度(EC50)為1.67 ng/mL。瑞芬太尼的臨床應用能有效縮短麻醉后的蘇醒時間和拔管時間，使各種并發(fā)癥的發(fā)生率降低［14］。

本研究結果表明，老年患者在全麻蘇醒期和氣管拔管時靶控輸注瑞芬太尼(1.5 ng/mL)，可以有效減輕心血管反應和拔管時的嗆咳反應，且不延長麻醉恢復時間。由于本研究只觀察了瑞芬太尼1.5 ng/mL組和對照組，因此尚不能明確靶控輸注瑞芬太尼1.5 ng/mL用于老年患者蘇醒期是否為最佳劑量，有待于進一步研究。

［1］鞠志海，鐘濤，金蓮錦，等.Narcotrend監(jiān)測在丙泊酚靶控輸注氣管拔管的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(8):738-741.

［2］董傳珍，馬華山，楊龍俊.右美托咪定用于抑制全麻術后氣管導管拔管期不良反應的觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(3):290-291.

［3］程平瑞，江偉航，董靜毅，等.纖維支氣管鏡清醒插管時不同劑量瑞芬太尼復合咪達唑侖的效果［J］.中華麻醉學雜志，2007，27(6):493-495.

［4］Minogue SC，Ralph J，Lampa MJ.Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia［J］.Anesth Analg，2004，99(4):1253-1257.

［5］楊曉峰，肖彬，蘇連芝.舒芬太尼對全麻患者拔管期應激反應的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(6):503-504.

［6］黎尚榮，陳錫慧，蘇曉璐，等.全麻蘇醒拔管期雷米芬太尼靶控輸注對心血管反應的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22(9):655-656.

［7］段立杰，高潔，盧春媛，等.布托啡諾、舒芬太尼預防氣管拔管應激反應的臨床觀察［J］.武警醫(yī)學院學報，2009，18(6):515-517.

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［13］寧慧杰，陳巍，李永華，等.靶控輸注瑞芬太尼抑制氣管拔管期嗆咳反應的臨床研究［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(7):669-671.

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