滑移延長治療脛骨骨髓炎13例

馮濟陳 王金林 黃正霜 張金福 胡亞飛

浙江省臺州骨傷醫院下肢創傷科 臺州 317500

滑移延長治療脛骨骨髓炎13例

馮濟陳 王金林 黃正霜 張金福 胡亞飛

浙江省臺州骨傷醫院下肢創傷科 臺州 317500

脛骨骨髓炎；骨段切除；滑移延長

脛骨骨髓炎臨床比較常見，但治療卻是骨科界的難題[1]。我們于2007年—2012年應用病變骨段切除，滑移延長治療脛骨骨髓炎13例，收到滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組13例，男11例，女2例；年齡36～50歲。原發性脛骨骨髓炎1例,創傷后慢性骨髓炎12例。骨感染均發生在脛骨中下段，13例均腓骨完整，無感染現象。

2 方法

2.1 手術方法 13例全部采用脛骨近端干骺端截骨延長。術前根據X線片、CT片和MRI檢查標記截骨部位、確定截骨長度。在近端、中間、遠端根據單邊延長支架分別安裝2枚響氏螺釘。在上段脛前縱向作3cm切口，剝離骨膜，采用擺鋸截骨，截骨長度為7～9cm。縫合骨膜，按層關閉切口，在中下段脛骨切開足夠長度，按原標記切除感染骨段，電凝止血，作全層半開放縫合（以利引流）。安裝單邊延長支架，上段截骨處加壓固定。

2.2 術后處理 術后麻醉作用消失后開始床上足踝關節功能鍛煉。術后應用敏感抗生素治療至截骨區切口愈合后3周。術后根據中醫治療骨折三期理論給予口服中藥。術后3天開始骨延長，每天1mm，每次0.5mm，1天2次；每連續延長30mm,休息3天；若在骨延長過程中出現牽拉疼痛，則停止2～3天，等癥狀消失后再繼續進行。延長期每2周攝片1次，停止延長后1個月攝X線片1次。延長期不負重扶拐行走。截骨區斷端會合后給于加壓固定（如局部有間隙存在，則小切口清除斷端間軟組織，使之完全接觸）；如停止延長3個月后延長區成骨不全，給予植骨治療。截骨缺損區會合后有骨痂生長時給予動力化，動力化3～4個月后拆除遠端固定釘。延長區管狀骨成熟后給予動力化，骨密度接近正常時拆除外固定支架。術后為防止釘道感染，每日清除釘孔滲出物，釘道內滴入95%酒精，保持釘道周圍清潔干燥；對于發生釘孔感染者，拆除感染處螺釘，行長腿石膏固定，待局部感染控制后，在鄰近鉆孔擰入螺釘重新固定。同時應經常檢查固定組件之間是否松動。

3 治療結果

13例全部獲得隨訪，隨訪時間16～42個月（拆架時間應＞3個月）。13例骨延長長度為7.1～9cm，延長時間90～120天；拆除外固定支架距骨延長停止時間約9個月；出現單釘孔感染9例（細菌培養與原感染細菌不同），經拆除螺釘，石膏臨時固定，局部感染控制后，再重新鄰近加釘固定，使治療得以完成。骨延長區成骨不全4例，植骨后均愈合。13例拆架后無再骨折發生，根據lowa脛骨骨折的療效評價標準[2]，進行評分。膝關節得分均＞96分，踝關節得分＞92分。典型病例見圖1～4。

圖1 術前X線片，中段為感染病灶

圖2 骨髓炎段截除術后骨缺損70mm

圖3 術后90天骨段滑移延長完成X線片

圖4 延長術后1.5年拆除支架后X線片

4 討 論

骨延長技術源于原蘇聯加夫里爾·阿布拉莫維奇·伊里扎洛夫提出的張力-應力法則。經過大量的動物實驗和生理、病理、生化等系列研究，證實了生物組織牽引下細胞能分裂再生的科學新定律：即張力-應力法則，由此開創了骨科領域肢體延長、肢體畸形矯正及骨不連治療的新方法。我們應用該法則治療脛骨感染者行脛骨感染骨段切除，近端干骺端切開滑移延長，體會：①應根據X線片、CT片綜合分析確定病變骨長度，在此基礎上遠近端各增加1cm作為截骨長度。骨段切除時，必須同時徹底切除周邊炎性肉芽，消滅出血點，作半開放縫合，這樣既保證引流徹底又不致出血過多，由新生的新鮮健康肉芽逐漸充填殘腔，創面逐漸愈合，對控制感染較為有利。②目前國內大多數學者主張使用敏感抗生素至切口愈合后2～3周，以消滅殘存致病菌，確保治愈感染灶。本組未見復發病例。③術后延長治療應遵循骨延長速度與骨生成速度同步的概念。骨延長速度大于骨生成速度會產生一些嚴重的并發癥如皮膚壞死、肌肉壞死，甚至肢體壞死等；而骨延長速度小于骨生成速度會延長愈合的時間，給患者帶來痛苦和金錢的浪費[3]。我們認為，對于一般情況尚可的患者，延長速度為1mm/d，分2次進行，而對體質弱或存在影響骨愈合因素的患者，延長速度以0.8mm/d（筆者的原則是寧少勿多）為宜；④有效的功能鍛煉可以防止肌肉萎縮，改善關節功能。⑤延長完成后，固定支架帶架早期負重，可以促進骨生長，在骨斷端有骨痂形成，延長區管狀骨形成成熟后改動力化，有利于骨痂改建，避免了拆架后再骨折。⑥術后釘道感染、螺釘松動是手術失敗的主要原因，釘道感染是比較常見的并發癥。本組患者延長期間均非住院治療，患者常很難自行完成護理，13例中出現釘道感染9例，給予拆除感染處的響氏螺釘，頻繁換藥后感染灶消失，重新固定治療后均達到理想效果。⑦響氏螺釘的松動主要是由于長時間的固定導致釘周骨吸收造成的，由于肌肉牽拉，可繼發成角畸形，因此術后定期拍片和檢查，對于及時發現和調整非常必要；畸形嚴重者，可在缺損區會合時，給予手術干預糾正。⑧中藥治療能夠促進骨折愈合[4-5]，本組13例均使用中藥煎劑（本院協定方），術后早期活血化瘀、利水消腫，晚期滋補肝腎、接骨續筋。

［1］Kucukkaya Metin MD，Armagan Raffi MD，Kuzgun Unal MD.The New Intramedullary Cable Bone Transport Technique［J］.Journal of Orthopaedic Trauma，2009，23：531-536.

［2］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［S］.北京：人民衛生出版社，2005：271.

［3］Brinker MR，O’Connor DP.Outcomes of tibial nonunion in older adults following treatment using the Ilizarov method［J］.J Orthop Trauma，2007，21：634-642.

［4］劉鐘華，楊世榮，回春.中藥促進骨折愈合的實驗研究概況［J］.長春中醫學院報，2004，20：63-65.

［5］黃丹奇.中藥促進骨折愈合機制研究的進展［J］.中國社區醫師，2008，24：20.

修回日期：2014-06-30

2014-05-27