高頻超聲對結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷價值

盧利仁 包凌云 孔凡雷 譚艷娟

杭州市第一人民醫院超聲科 杭州 310006

高頻超聲對結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷價值

盧利仁 包凌云 孔凡雷 譚艷娟

杭州市第一人民醫院超聲科 杭州 310006

結節性甲狀腺腫；甲狀腺腫瘤；高頻超聲

結節性甲狀腺腫是常見的甲狀腺疾病，在甲狀腺超聲檢查中,結節性甲狀腺腫合并甲狀腺惡性結節的檢出率較低，易忽略或遺漏對惡性結節的觀察。結節性甲狀腺腫合并惡性結節的鑒別診斷對治療方法的選擇具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月—2012年2月在本院就診、并接受手術治療的結節性甲狀腺腫多發結節患者107例，共237個病灶，男54例，女53例，年齡25～60歲，平均（40.5±5.5）歲，結節直徑0.4～3.2cm,平均（1.1±0.7）cm。所有病例均經手術病理結果證實。

1.2 儀器與方法 采用百勝Mylab 70 XVG彩色多普勒超聲儀，常規超聲檢查采用LA523寬頻探頭，頻率4～13MHz，患者平臥，頭后仰，充分暴露頸前區，作常規縱切、橫切及多切面掃查，對每個甲狀腺結節的部位、大小、邊界、形態、內部回聲、鈣化等情況作二維觀察，同時對甲狀腺周圍及雙側頸部、氣管旁淋巴結進行掃查，觀察有無淋巴結腫大，彩色多普勒超聲觀察結節周邊及內部血供情況，并分為4級：0級：結節內部及周邊未見血流信號；Ⅰ級：結節周邊可見彩色血流信號；Ⅱ級：結節周邊及內部可見＜1/2區域彩色血流信號；Ⅲ級：結節內部可見≥1/2區域彩色血流信號。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術病理檢查結果：結節性甲狀腺腫107例，共237個結節，其中惡性結節46例73個，其中乳頭狀癌結節70個（70/73），濾泡細胞癌結節2個（2/73），髓樣癌結節1個（1/73），伴有周邊淋巴結轉移4例（4/73），伴有周圍組織浸潤5例（5/73），合并甲狀腺炎11例；61例164個良性結節，均為結節性甲狀腺腫，其中17個合并有纖維化和鈣化，3個合并囊性變。

超聲結果：237個結節中，惡性結節邊界多不規整（56.2%），以低回聲（57.5%）、縱徑≥橫徑（67.1%）較多見，多有微小鈣化（23.3%）或者無鈣化（65.7%）；良性結節邊緣多規整（58.5%），不以低回聲為主（64.6%），縱徑＜橫徑（54.3%），粗鈣化（12.2%）或者無鈣化（79.3%）；兩組結節形態、回聲、鈣化，是否同時符合低回聲+縱徑≥橫徑+微鈣化，良惡性結節間差異也具有統計學意義（P＜0.05）。兩組良性與惡性結節內低回聲，微鈣化,形態不規則（縱徑≥橫徑）的檢出率比較差異有統計學意義（P＜0.01）。低回聲+邊界不規整+縱徑≥橫徑+微鈣化的特異性、準確性、陽性預測值均高于單項指標，見表1～2。

表1 甲狀腺良惡性結節超聲表現情況比較 個（%）

表2 超聲表現對甲狀腺良惡性結節診斷價值比較%

3 討論

結節性甲狀腺腫是在單純性甲狀腺腫病變基礎上濾泡上皮長期反復增生及不均勻復原反應所致。結節性甲狀腺腫有甲狀腺癌的癌變的可能，應加強非典型性增生的隨訪。但是，許媛媛等[1]研究顯示結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌檢出率較低，主要原因為：①掃查不全面，關注點存在誤區：對于多發結節往往注重觀察大結節，忽略小結節，沒有對結節逐一進行觀察描述；②多源性結節的并存，構成了聲像圖的多樣化和復雜化，有時一種較為典型的聲像圖表現容易掩蓋其他疾病的聲像圖特征，易造成漏診；③有些惡性結節病灶太小，在多發結節背景下難以顯示清楚。④甲狀腺結節易發生繼發性改變，回聲常顯示混合性，不易于判斷[1]；⑤結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌中乳頭狀癌比較常見，但乳頭狀癌的圖像較為復雜，沒有定式，容易導致誤診[2]。

本研究顯示，兩組結節形態、回聲、鈣化有統計學意義（P＜0.05）。同時符合低回聲+縱徑≥橫徑+微鈣化，良惡性結節間差異有統計學意義（P＜0.01）。而邊界是否規整，結節周邊及內部血流情況，并未發現有統計學差異。因此筆者認為低回聲、縱徑≥橫徑、微鈣化是結節性甲狀腺腫背景下診斷甲狀腺癌的重要依據。由于惡性結節細胞大且重疊間質較少不會形成較大反射界面，因此惡性結節低回聲較為常見[2]，內部伴微鈣化,形態不規則（縱徑≥橫徑）；而良性結節多為其他回聲、少數伴鈣化，其中粗鈣化或者無鈣化稍多。癌細胞迅速生長，腫瘤中血管及纖維組織增生，組織過度增生就容易出現鈣鹽沉積而導致鈣化；而良性病變通常是由于腺瘤出血囊性變后血腫吸收機化可形成結節壁上鈣化或纖維隔帶上鈣化，所以超聲圖像上可顯示弧形狀或大顆粒狀或點狀強回聲，后伴聲影，這種鈣化于結節邊緣多見[3]；或者伴炎性變時，膠體凝集產生聲影，所以就出現在以囊性為主的腫塊中，呈繁星般彗星樣鈣化[3]。

本研究中癌結節并不都表現低回聲，腫瘤較大時，內部可出現纖維化、壞死，可表現為較強回聲或混合回聲，而結節性甲狀腺腫病變初期由于濾泡增大、膠質增多[4]，其中部分結節亦可為低回聲；少數良性結節粗鈣化與微鈣化可并存。惡性結節形態不規則，縱徑≥橫徑，惡性腫瘤可能通過自身的形態以最大限度獲取營養，在數學上呈球形的物體表面積最大，可以最多數量的細胞從周圍環境中獲取主要的營養物質；結節表現邊界不規整是甲狀腺癌向周圍組織浸潤的表現。彩色多普勒超聲顯示惡性結節組結節內血流信號以Ⅱ級（28.8%）及Ⅲ級（15.1%）居多，表明結節內血流較豐富；而良性結節內血流信號以I級（32.9%）及Ⅱ級（26.8%）居多，但兩組結節內血流顯示率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察結節內血流分級狀況對判斷甲狀腺腫多結節病變中的癌結節起輔助診斷作用,而結節內低回聲、邊界不規整，微鈣化及形態不規則（縱徑≥橫徑）表現是判斷結節性甲狀腺腫中癌結節的重要依據。

本組研究甲狀腺癌結節的超聲特征：以低回聲為主，縱徑≥橫徑，微鈣化，后方伴或不伴聲影。低回聲、微鈣化及形態不規則（縱徑≥橫徑）是超聲診斷甲狀腺癌的重要依據，超聲檢查應對甲狀腺腫多發結節中每一個結節仔細掃查，聲像圖中如結節內出現上述超聲特征性表現中的一項應考慮存在惡性傾向。多項指標同時評價結節性甲狀腺腫合并惡性結節可提高結節性甲狀腺腫合并甲狀腺惡性結節的診斷符合率，而提高鑒別診斷有助于治療方法的選擇。詳細分析結節性甲狀腺腫背景下每個結節的高頻超聲聲像圖特征，不忽視小結節，及時對輕度可疑結節行超聲引導穿刺活檢及病理檢查，對符合多項指標的高度可疑結節行手術切除及術后病理檢查，具有重要的臨床意義。超聲造影對鑒別結節性甲狀腺腫背景下良惡性結節有一定的診斷價值[5]。

［1］許媛媛，裘浙林，陳秋燕，等.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的超聲診斷臨床分析［J］.醫學影像學雜志，2012，22（5）：836-838.

［2］田利玲，文達輝，葉德剛，等.甲狀腺結節鈣化在診斷甲狀腺癌中的意義［J］.國際醫藥衛生導報，2005，（10）：28-29.

［3］潘永輝，華秀云，戴訓蘆，等.甲狀腺癌的高頻聲像圖中鈣化的意義［J］.中國超聲醫學雜志，2000，16（2）：141.

［4］李泉水，張家庭，田平，等.甲狀腺癌的聲像圖特征研究［J］.中國醫學影像技術，2006，2（4）：554-556.

［5］孔凡雷，包凌云，雷志鍇，等.超聲造影在結節性甲狀腺腫背景下良惡性結節鑒別診斷中的應用價值［J］.浙江醫學，2013，35（14）：1333-1335.

修回日期：2014-06-16

2014-04-11