肺泡灌洗術治療重型顱腦損傷合并呼吸機相關性肺炎療效觀察

馬年斌 潘似俊 萬 珍 劉劍飛 堯忠祥 浙江省安吉縣人民醫院重癥醫學科 安吉 313300

肺泡灌洗術治療重型顱腦損傷合并呼吸機相關性肺炎療效觀察

馬年斌 潘似俊 萬 珍 劉劍飛 堯忠祥 浙江省安吉縣人民醫院重癥醫學科 安吉 313300

肺泡灌洗術；重型顱腦損傷；呼吸機相關性肺炎

人工機械通氣（mechanical ventilation，MV）是治療重型顱腦損傷（severe brain injury，SBI）的重要手段。但MV所導致的呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是SBI患者常見死亡原因之一。我院重癥醫學科采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術（bron-choalveolar lavage，BAL）治療SBI合并VAP患者35例，觀察其臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

2012年1月—2013年6月本院重癥醫學科收治經腦部CT明確診斷腦損傷患者71例，男49例，女22例，平均年齡（41.26±7.36）歲；格拉斯哥昏迷量表評分（glasgow coma scale，GCS）3～8分，其中原發性腦干損傷3例，急性硬膜下血腫34例，急性硬膜外血腫18例，腦挫裂傷并發遲發性血腫10例，多發顱骨骨折并顱內多發血腫6例；63例采取開顱手術治療，包括顱內血腫清除術、單（雙）側去骨瓣減壓術等。71例患者均入住ICU 0～24h內行氣管插管，并維持MV48h以上。所有患者均符合美國胸科學會和感染病學會VAP診斷標準[1]。按是否采用BAL治療將患者分為對照組36例，男23例，女13例，平均年齡（40.88±6.15）歲；GCS（6.11±1.42）分；插管后VAP發生時間（4.39±1.52）天，行開顱手術33例（91.67%）。治療組35例，男26例，女9例，平均年齡（42.35± 6.21）歲；GCS（6.72±1.19）分；插管后VAP發生時間（5.14±1.27）天，行開顱手術30例（85.71%）。兩組性別、年齡、GCS和插管后VAP發生時間、治療前炎癥指標（見表1）以及開顱手術等基礎情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，所有治療與監測均得到患者家屬的知情同意。

2 治療方法

BAL治療指征：對明確SBI伴VAP診斷并有以下情況者行BAL治療：①胸部X線片或胸部CT顯示一側或雙側肺新發炎性浸潤性病變、肺葉不張或肺不膨脹；②痰黏稠不易吸出，氧合指數＜250mmHg；③有明確的誤吸表現。對存在循環不穩定、嚴重心律失常、高顱內壓者待處理原發病穩定后擇期行BAL治療。

兩組在抗感染基礎上，予常規吸痰翻身拍背、化痰、濕化等氣道管理治療。治療組在常規治療基礎上進行BAL治療。方法：患者術前禁食2h，監測心率、血壓、經皮血氧飽和度（SpO2），調整呼吸機模式為控制通氣，呼吸末正壓（PEEP）為0cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）為100%。必要時丙泊酚1～2mg/（kg·h）鎮靜，2%利多卡因100mg氣道內麻醉。使用PENTAX FB-15BS支氣管鏡經氣管插管接三通管由活瓣密閉端進入主氣管，依據胸片或CT片引導插入感染肺段，從活檢孔注入37℃生理鹽水行支氣管肺段灌洗，每次注入15～20mL，反復沖洗至視野內分泌物完全清除。總灌洗量根據患者的病情選擇，通常不超過150mL，總的灌洗治療時間＜20min，灌洗完畢盡量完全吸除分泌物和灌洗液，回收率大于總量的40%，送細菌培養+藥敏。灌洗過程中如SpO2降至85%立即停止操作，退鏡后待SpO2恢復至90%以上再重復灌洗。根據患者自身情況及病變程度，BAL治療每周1～4次。

觀察指標：①感染指標，包括WBC、CRP、PCT和臨床肺部感染評分（CPIS）以及病原菌檢出率；②預后指標，包括ICU住院時間、28天、3個月病死率。

統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示。計量資料采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

兩組治療7天WBC、CRP、PCT和CPIS評分比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。病原菌檢出治療組8例（22.86%），對照組26例（72.22%），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.38，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥指標值比較（±s）

表1 兩組治療前后炎癥指標值比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別對照組n/例36治療組35治療前治療后治療前治療后WBC/（×109/L）15.76±3.51 7.92±1.73* 16.34±5.14 3.63±1.15* CRP/（mg/L）69.35±11.42 34.71±2.65* 78.62±9.13 7.82±1.93* PCT/（ng/mL）8.53±4.62 2.17±0.32* 9.41±3.12 0.64±0.19* CPIS/分7.45±0.63 5.32±0.71* 7.89±0.72 3.65±0.48*

兩組預后指標比較：治療組ICU住院時間平均（11.96±1.27）天，明顯少于對照組的（19.18±2.45）天，差異有統計學意義（t=6.14，P＜0.05）。治療組28天、3個月分別死亡3例（8.57%）、8例（22.86%），對照組分別為5例（13.89%）、13例（36.11%），兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。

4 討論

MV是治療SBI的重要手段之一，但MV24～72h后常導致VAP的發生，其發生率可高達75%[1]。VAP發生原因通常與SBI患者伴昏迷、咳嗽吞咽反射減弱或消失導致排痰困難，以及顱內壓增高導致嘔吐誤吸相關；顱腦損傷后全身炎癥反應致肺內血管外含水量增多，通常3～4天達高峰，致使肺循環中微血栓形成導致肺局部炎癥反應加重以及脫水劑治療使痰液黏稠，而正壓通氣又易使分泌物積聚在遠端小氣道，導致痰栓阻塞小氣道引起肺局限性不張[2]。VAP的發生導致肺功能損傷引起低氧血癥，嚴重的低氧血癥又加重腦缺氧引起繼發性腦損傷，使SBI與VAP之間產生惡性循環[1]。

對于SBI患者合并VAP的診斷和管理，重點是及時和準確的診斷，以盡早有效地控制感染和改善肺功能。研究顯示，BAL治療有助于改善肺部炎癥及肺功能，同時提高致病菌的檢出率，有利于安全的降階梯治療以及減少細菌耐藥性[3-4]。本組資料顯示，經BAL治療者與對照組比較炎癥指標顯著下降。提示BAL不僅能有效徹底地吸除患者呼吸道痰液，減輕患者炎癥反應和改善肺功能，而且可通過提高病原菌的檢出率，使抗生素的使用更加合理，提高臨床抗感染效果，從而縮短患者ICU住院時間（P＜0.05），減輕患者的醫療負擔。

關于BAL治療SBI伴VAP對患者預后的影響，本組資料并未顯示可降低患者28天和3個月的病死率。這與Jackson等[5]研究結果相似。Jackson等認為，BAL雖改善肺功能，但并不能對神經系統的損傷產生直接影響，而SBI的預后主要決定于其原發性的中樞神經損傷程度[5]。

BAL優勢：①可鏡下直視病灶，直達段及段以下支氣管清除氣道內的分泌物，改善氧合。②灌洗液可以稀釋局部黏稠的分泌物，軟化痰栓，對支氣管黏膜刺激可以增強咳嗽反射利于痰液引流咳出。③纖支鏡可以采集到病灶部位的分泌物，提高痰培養準確性（敏感性73%±18%，特異性82%±19%），使抗生素使用更有針對性，降低耐藥菌的產生[1]。④纖支鏡經延長管活瓣進入，不中斷MV，避免了操作時嚴重缺氧對SBI的二次打擊[6]。⑤BAL安全性較好，并發癥發生率約0～3%，迄今尚未見由BAL直接引起死亡的報道[7]。

總之，BAL作為一種診斷治療VAP的技術，迄今己在ICU廣泛應用。雖然有不同觀點，但隨著研究技術和實驗方法的不斷進步，BAL必將在VAP的診斷治療中發揮更大的作用[7]。我們認為對SBI伴VAP的患者，BAL治療可減輕炎癥反應，提高病原菌檢出率，縮短患者住ICU時間，但對預后無影響。

［1］陳春林，康曉明，陳力行，等.重型顱腦損傷開顱術后早期氣管切開對防治肺部感染的作用研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（7）：1120-1121.

［2］Udekwu P，Kromhout-Schiro S，Vaslef S，et al.Glasgow coma scalescore，mortality，and functional outcome in headinjured patients［J］.J Trauma，2004，56（5）：1084-1089.

［3］Baughman RP.Protected-specimen brush technique in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia［J］.Chest，2000，117（4 Suppl 2）：203S-206S.

［4］Xia YK，Lu CL，Zhao JY，et al.A bronchofiberoscopy-associated outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in an intensive care unit in Beijing，China［J］.BMC Infectious Diseases，2012，12：335.

［5］Jackson SR，Ernst NE，Mueller EW，et al.Utility of bilateral lavage for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in critically ill surgical patients［J］.Am J Surg，2008，195（2）：159-163.

［6］樊天明.支氣管肺泡灌洗聯合機械通氣對腦外傷并肺部感染患者的應用［J］.中國內鏡雜志，2009，15（12）：1264-1266.

［7］Boyer A，Medrano J，Mzali F，et al.Direct testing of bronchoalveolar lavages from ventilator-associated pneumonia patients［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2012，73（2）：107-l10.

2014-01-02

修回日期：2014-04-09

馬年斌，Tel：13868264431；E-mail：manianbin1979@sohu.com