骨盆調整手法配合常規推拿治療腰椎間盤突出癥療效觀察

郭汝寶 李增圖 諸 波 翁 軍 胡靜國 浙江中醫藥大學附屬第三醫院推拿科 杭州310005

骨盆調整手法配合常規推拿治療腰椎間盤突出癥療效觀察

郭汝寶 李增圖 諸 波 翁 軍 胡靜國 浙江中醫藥大學附屬第三醫院推拿科 杭州310005

腰椎間盤突出癥；骨盆調整手法；推拿療法

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發病，是導致成年勞動者坐骨神經痛最常見的原因。研究發現，腰椎間盤突出癥患者大多伴有骶髂關節錯位，腰椎間盤突出癥同時并發腰骶關節、骶髂關節錯位者可高達40%左右[1]。很大部分腰椎間盤突出癥患者采用常規推拿手法治療后臨床療效不顯著，且常反復發作，久治不愈，最終發展成為慢性頑固性腰腿痛。筆者采用骨盆調整手法配合常規推拿治療腰椎間盤突出癥患者42例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月—2014年3月本院推拿科病房收治腰椎間盤突出癥患者84例，按隨機數字表法將其分為治療組42例，男26例，女16例，年齡23～60歲，平均年齡（39.0±10.2）歲；平均病程（7.6±2.9）個月；其中腰4～5突出9例，腰5～骶1突出13例，腰4～5合并腰5～骶1突出20例。對照組42例，男25例，女17例，年齡21～57歲，平均年齡（40.9±10.6）歲；平均病程（7.4±3.1）個月。其中腰4～5突出6例，腰5～骶1突出11例，腰4～5合并腰5～骶1突出25例。全部病例均經CT或MRI明確診斷。兩組性別、年齡、病程、腰椎間盤突出部位及程度等基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 診斷標準 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》[2]中“腰椎間盤突出癥”診斷標準擬定：①有反復發作的慢性腰痛或扭傷史;②腰臀部或下肢放射痛，腹壓增加時疼痛加重；③病灶局部椎旁有壓痛，甚至向下肢放射，腰部活動受限；④下肢受累神經支配區感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌力減退甚至肌肉萎縮；直腿抬高試驗或加強試驗（+），跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱；⑤X線片示脊柱側彎或腰椎生理前凸消失，相鄰椎體邊緣有骨贅形成；⑥CT或MRI檢查可顯示腰椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標準 ①符合診斷標準者；②年齡18～60歲，性別不限；③病變部位在腰4～5或腰5～骶1椎間盤者為主；④后外側型腰椎間盤突出癥為主要觀察對象；⑤知情同意，志愿受試；⑥X線攝骨盆片檢查，兩側髂嵴左右不等高，髖骨左右不等寬，閉孔左右不對稱；CT診斷可見明顯骶髂關節不對稱。

2 治療方法

治療組采用常規手法配合骨盆手法治療。常規手法：①松解手法：患者取俯臥位，先以一指禪推、按、揉氣海俞、大腸俞、環跳、承扶、委中、承山、足三里及阿是穴；然后用滾法、彈撥法施于兩側腰背部骶棘肌及患側下肢。②腰椎斜板法：患者側臥，上位下肢屈髖曲膝而下位下肢自然伸直，醫者面對患者而立，一手置于患者肩前部，而另一手屈肘以肘內側置于患者臀髂部，兩手相反方向轉動腰部，當腰旋轉到最大位而病變節段處于扳動的支點時，適時作一突發有控制的扳動。骨盆手法：患者側臥，下側下肢伸直略屈髖，上側下肢屈膝屈髖。操作者以一手按患者肩部前推，另一手掌根豌豆骨按于髂后上棘后扳。兩手協調用力將脊柱扭轉至彈性限制位后，按肩部之手穩住軀干上部不動，按髂后下棘之手作一突發的扳動，用力方向指向患肢股骨縱軸，即可復位。本法適用于骶髂關節向后半脫位（髂后上棘下移，后凸）的整復。若整復骶髂關節向前半脫位（髂后上棘上移，低陷），則患者患肢應伸膝屈髖，扳壓部位改為坐骨結節處，用力方向指向患者下頜與下側肩關節連線的中點。在扳動過程中，操作者可以用自己的大腿移動患者屈髖之大腿，以緊張腘繩肌，增加復位動力。若髂骨內外旋轉錯位，患者仰臥位，一側下肢屈膝屈髖，另一側下肢伸直。操作者立于曲肢側，以一手按于患者之膝部，另一手托住小腿下端，然后順時針方向與逆時針方向環轉搖動，順時針方向為內搖，逆時針方向為外搖。髂骨內旋用內搖法，外旋用外搖法。對照組只采用常規手法治療。操作方法同治療組。兩組均每天治療1次，10次為1個療程,連續治療2個療程。療程結束后評定療效。

觀察指標：VAS疼痛視覺評分0級為無痛，1～4級為輕微疼痛；5～6級為中度疼痛；7～9級為嚴重疼痛；10級為劇烈疼痛。日本骨科學會（JOA）下腰痛評估表[3]包括主觀癥狀（腰痛、腿痛或麻、步行能力）、體征（直腿抬高、感覺障礙、運動障礙）、日常生活活動受限、膀胱功能共4個方面8項評價內容，滿分29分。評分25～29分為優；16～24分為良；10～15分為中；＜10分為差。

統計學方法：應用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料以（±s） 描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，分類變量資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》[2]評定，痊愈：腰腿痛癥狀完全消失，直腿抬高達到70度以上，能恢復正常生活和工作；好轉：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動有所好轉；無效：腰腿痛癥狀無改善或好轉，影響正常生活和工作。

3.2 兩組療效比較 兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治愈率比較，差異有統計意義（χ2=3.86，P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（±s） 例

表1 兩組療效比較（±s） 例

組別治療組對照組n/例42 42痊愈26 16好轉15 23無效13總有效率/% 97.60 92.90治愈率/% 61.90 38.10

3.3 兩組VAS評分比較 兩組治療后，VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01）；治療組疼痛程度明顯低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較（±s） 分

表2 兩組VAS評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01

組別治療組對照組n/例42 42治療前7.60±1.15 7.40±0.91治療后2.14±0.75*△3.17±0.96*

3.4 兩組JOA評分比較 兩組治療后腰椎功能明顯改善（P＜0.01）；治療組JOA評分明顯高于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組JOA評分比較（±s） 分

表3 兩組JOA評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01

組別治療組對照組n/例42 42治療前6.10±1.03 6.29±1.09治療后24.54±1.84*△22.90±2.58*

4 討論

腰椎間盤突出是引起下腰痛和坐骨神經痛的最主要原因之一。推拿手法為腰椎間盤突出癥保守治療的主要方法之一，它主要通過改變突出髓核與神經根的位置，減輕或解除壓迫，松解神經根粘連，促進炎癥、水腫吸收來達到治療目的。

骨盆調整手法是“脊柱短杠桿微調手法”范疇中的一種，而“脊柱短杠桿微調手法”是沈國權教授在上世紀90年代創立的。骨盆調整手法主要是通過手法調整腰—盆—髖復合體、可牽伸韌帶及肌肉，改善腰—骨盆的運動節律，恢復軀干腰臀部肌肉運動的協調性，以提高其臨床療效。本組資料顯示，兩組治療前后腰椎間盤突出癥患者均有好轉，但治療組治愈率高于對照組（P＜0.05），而配合骨盆調整手法的治療可明顯改善患者的疼痛及腰椎功能（P＜0.01）。

脊柱與骨盆在結構上是一個復合體，而骨盆是軀干生物力學平衡基礎中的基礎，上聯接脊椎，下通過骶髂關節承載脊椎和人體大部分的重量，起著承上啟下的作用。骨盆為脊柱的根基所在，骨盆不平則立于其上的脊柱隨之向一側傾斜，對側的椎間盤纖維環張力增加；加之行走時左右搖擺的反復牽張刺激，極易引起椎間盤破裂而發生腰椎間盤突出[4]。

腰椎間盤和骶髂關節在生理上相互聯系，協調運動以維系骨盆和脊柱的平衡與穩定。Henry Pollard等[5]認為，骶髂關節和下腰椎在結構和功能上相互影響，調整骶骨的位置可對整個結構產生影響，使得關節組織應力重新分布，恢復脊柱整體力學平衡。通過對腰椎融合術后的腰骶椎采用有限元分析發現，腰4～骶1椎體融合后，骶髂關節的關節面應力明顯增加，這都說明腰椎與骶髂關節之間具有相互關聯性[6]。通過對骶髂關節錯位的手法復位治療，可糾正骶髂關節錯位所引起的姿勢和步態障礙，恢復骨盆正常結構及穩定性，從而恢復脊椎序列和生理曲度[7]。我們前期的研究也發現[8-9]，腰椎間盤突出癥也常合并有骶髂關節紊亂，腰椎間盤突出癥和骶髂關節紊亂在病理上相互影響且有因果關系，骶骨傾斜錯位與腰5～骶1椎間盤突出相關聯，髂骨傾斜錯位與腰4～5椎間盤突出相關聯。因此，臨床上在治療腰5～骶1椎間盤突出時要配合調整骶骨錯位，治療腰4～5椎間盤突出時要配合調整髂骨錯位，從單節段、局部最優的脊柱調整觀念轉化為多節段、整體最優的脊柱調整觀念。

總之，骨盆調整手法配合常規推拿手法對腰椎間盤突出癥具有較好的治療作用，尤其是在改善疼痛與腰椎功能方面效應更高，值得臨床推廣應用。

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［2］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：201-202.

［3］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準［S］.北京：北京科學技術出版社，2005：339-340.

［4］王朝輝，齊偉.調整骶髂關節手法治療腰椎間盤突出伴骶髂關節錯位的療效［J］.中國老年學雜志，2011，31（24）：4938-4939.

［5］Henry Pollard B，Graham Ward B.The effect of sacroiliac manipulation on hip flexion range of motion［J］.ACO，1997，6（3）：80-84.

［6］Ivanov AA，Kiapour A，Ebraheim NA，et al.Lumbar fusion leads to increases in angular motion and stress acrosssacroiliac joint：a finite element study［J］.Spine，2009，34（5）：162-169.

［7］欒龍，聞英奎.骶髂關節錯位的手法治療［J］.中國骨傷，2009，22（4）：311-313.

［8］師寧寧，沈國權，何水勇，等.腰5骶1椎間盤突出癥與骶髂關節紊亂之間的相關性流行病學調查［J］.中國中醫骨傷科雜志，2012，20（11）：37-39.

［9］師寧寧，沈國權，何水勇.骶髂關節紊亂與L4-5椎間盤突出的關系研究［J］.中醫正骨，2013，25（1）：23-25.

2014-07-08

修回日期：2014-08-04

浙江省中醫藥科技計劃項目（No.2013ZQ018）；國家臨床重點專科建設項目（No.ZK1101TN008）

郭汝寶，Tel：15268505728；E-mail：guorubao129@sina.com