針刺結合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的效果①

李莎，鄂建設，覃勇，樊繼波

針刺結合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的效果①

李莎，鄂建設，覃勇，樊繼波

目的 探討針刺結合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的療效。方法40例腦卒中后口腔期吞咽障礙患者隨機分為治療組(n=20)和對照組(n=20)。對照組給予常規內科干預及吞咽訓練，治療組在對照組的基礎上加用針刺和頰肌電刺激。于治療前及治療20 d后采用口腔功能評分和洼田飲水試驗進行評定。結果治療前兩組間口腔功能評分和洼田飲水試驗評級無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組患者口腔功能評分和洼田飲水試驗評級均較治療前明顯改善(P＜0.01)，治療組優于對照組(P＜0.05)。結論針刺結合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙臨床療效滿意。

腦卒中；吞咽障礙；口腔期；針刺；電刺激

[本文著錄格式]李莎，鄂建設，覃勇，等.針刺結合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的效果[J].中國康復理論與實踐,2014,20(3):221-223.

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內以取得足夠營養和水分的進食困難[1]1。約71%急性腦梗死患者有不同程度的吞咽困難[2]。生理性吞咽根據食團所經過的解剖部位可分為口腔期、咽期和食管期。本研究納入的病例均為口腔期障礙或口腔期與咽期障礙并存的患者，觀察針刺聯合頰肌電刺激的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年8月～2012年7月在本院康復科治療腦卒中并發口腔期吞咽障礙患者40例，符合1995年第4次全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[3]，并經頭部CT或MRI檢查證實。納入標準：①洼田飲水試驗[1]87Ⅲ級以上，口腔功能評分＜5分，無真性延髓麻痹；②生命體征穩定。排除標準：①認知障礙；②精神障礙；③其他不宜吞咽訓練的病癥。

采用隨機數字法將患者分為：①治療組20例，其中男性11例，女性9例；平均年齡(60.4±4.6)歲；平均病程(15.3±2.7)d；腦梗死16例，腦出血4例；留置胃管16例；②對照組20例，其中男性12例，女性8例；平均年齡(61.3±4.2)歲；平均病程(14.7±2.1)d；腦梗死18例，腦出血2例；留置胃管17例。兩組患者一般情況及病情組間無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1藥物治療 調控血壓，維持電解質平衡，預防并發癥。

1.2.1.2吞咽訓練 ①冰刺激：用冰棉棒點觸唇、舌、頰內側、軟硬腭及咽后壁，每次5～10 min，每天2次，共20 d。②唇舌操：針對口輪匝肌、舌肌、咀嚼肌及頰肌設計的撅嘴、齜牙、伸舌、鼓腮、叩齒等主動運動(有困難者可行輔助運動)，每次5～10 min，每天2次，共20 d。③攝食訓練：對有吞咽反射的患者，由專業治療師控制一口量，食材以冰稠酸奶為主；患者取仰臥位，頭前傾30°，每次10～20 min，根據患者兩次吞咽反射間隔的時間決定，每天1次，共20 d。

1.2.2 治療組 在對照組方法基礎上輔以針刺及頰肌電刺激。

1.2.2.1針刺 患者端坐位，微張下頜，取舌三針、廉泉、水溝、金津、玉液，點刺不留針，隔天1次，共10次。

1.2.2.2頰肌電刺激 采用美國Vitalstim電刺激治療儀。患者坐位或仰臥位，清潔雙側面頰皮膚，將兩通道電極分別置于雙側面神經頰支體表投影處，雙向方波，波寬700 μs，強度以引起頰肌收縮為限。每次60 min，每天1次，共20 d。

1.3 評價方法

1.3.1 口腔功能評分法 ①雙唇：緊閉2分，閉合力量不足1分，張開0分。②兩側頰機：對稱2分，輕微不對稱1分，不對稱0分。③流涎：無2分，少許或偶爾1分，時常0分。④舌力量：適中2分，不足1分，無力0分。⑤舌靈活度：佳2分，不足1分，差0分。⑥咀嚼：佳2分，不足1分，無法咀嚼0分。⑦口腔準備能力：佳2分，不足1分，差0分。⑧吞后口內殘余：無2分，少許1分，多量0分。

1.3.2 洼田飲水試驗 囑患者喝下30 ml常溫水，觀察飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。Ⅰ級：可一次喝完，無嗆咳。Ⅱ級：分兩次以上喝完，無嗆咳。Ⅲ級：能一次喝完，但有嗆咳。Ⅳ級：分兩次以上喝完且有嗆咳。Ⅴ級：常常嗆住難以喝完。留置胃管者及沒有吞咽反射者因不宜行飲水試驗，直接評為Ⅴ級。

兩組患者分別于治療前及治療20 d后進行評價。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。等級資料組間比較采用秩和檢驗，口腔功能評分比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前兩組患者口腔功能評分和洼田飲水試驗評級組間無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組患者口腔功能評分和洼田飲水試驗評級較治療前明顯改善(P＜0.01)，治療組優于對照組(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組治療前后口腔功能評分比較

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗分級比較(n)

3 討論

吞咽障礙作為腦卒中的常見并發癥，對患者的營養維持及心理健康產生不良影響，也成為預測卒中后3個月患者死亡率的一個重要指標[4]。據報道，約6%腦卒中患者在發病后1年內死于吸入性肺炎[5]。

吞咽中樞一般位于雙側大腦皮質，雙側分布不對稱。當優勢半球受損時，對側在功能代償中發揮作用，這使急性腦卒中后吞咽障礙的恢復成為可能[6]。

正常的吞咽過程主要分為口腔期、咽喉期、食管期3個階段。口腔期是整個吞咽過程的起始階段，也是吞咽的第一步，其障礙程度決定了后續吞咽動作能否延續。目前臨床對腦卒中后吞咽障礙的治療較多關注于咽期障礙，治療方法主要集中在4個方面：常規藥物治療、吞咽訓練、電針或針刺、電刺激或生物反饋訓練。大量臨床報道對上述治療方法的療效評估方法僅為飲水試驗。飲水試驗是一個整體吞咽功能評價標準。臨床上有相當患者，即使恢復足夠幅度和頻率的吞咽反射，且軟腭上抬力量也增加，但仍不能正常攝食。細究其原因，是口腔功能障礙導致患者對食團準備能力缺乏。因此，患者即使能咽，也對食物的性狀有特殊要求。

本研究治療組采用的兩種方法，臨床上應用廣泛；不同之處在于我們關注的是以口腔期障礙為主的吞咽障礙。我們在常規治療時，選擇特定的靶肌肉和靶神經，有針對性地提高口腔功能評分，以改善口腔期食團準備能力。

針刺可激活腦損傷后皮質感覺及運動相關區域，加強皮層功能區之間的協調和代償作用，促進沒有完全失去功能或抑制狀態下的神經纖維再生和修復[7]。舌三針有通腦醒神、激發舌咽經氣之功效；針刺廉泉可以使該區域的舌咽神經、舌下神經、迷走神經興奮，沖動通過傳入神經元輸送到大腦皮層和延髓，促進受損的皮質腦干束恢復[8]。

Vitalstim治療儀是語言治療師用來治療吞咽障礙的一種重要方法。它通過刺激完整的外周運動神經來激活肌肉活動，主要是強化無力肌肉，幫助恢復運動控制。電刺激治療儀產生的低頻電流一般在運動終板處使外周神經產生去極化[9]，從而增加肌肉收縮力量與速度，增加感覺反饋和時序性。它的輸出波形雖為雙向方波，但在正負半波(各為300 μs)之間有100 μs間歇，這與常用的低頻電療明顯不同。我們把頰肌和口輪匝肌作為口腔期吞咽障礙治療的靶肌肉，在電極放置上選擇雙側面神經頰支，以引發面部肌肉收縮。反復電刺激能幫助恢復和重建正常的反射弧，使休眠狀態的突觸被代償使用[10]。

治療后，除治療組1例和對照組2例患者未能拔除胃管，其余均能經口攝食。通過對攝食過程的觀察，治療組在口腔控制食物狀況、吞咽動作的協調性、進食的體位選擇以及食物內容及質地的選擇等方面優于對照組。從本研究結果來看，通過針刺聯合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙，除了顯著提高口腔功能評分外，飲水試驗分級也有明顯改善，患者整體吞咽功能提高，療效滿意。對以口腔期障礙為主的患者，此方法值得臨床推廣。

[1]竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛生出版社, 2009.

[2]Wojner AW,Alexandrov AV.Predictors of tube feeding in acute stroke patients with dysphagia[J].AACN Clin Issues,2000,11 (4):531-540.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經病雜志,1996,29(6):379-381.

[4]Smithard DG,Smeeton NC,Wolfe CD.Long-term outcome after stroke:Does dysphagia matter[J].Age Ageing,2007,3(1): 90-94.

[5]Ding R,Logemann JA.Pneumonia in stroke patients:a retrospective study[J].Dysphagia,2000,15(2):51-57.

[6]Hamdy S,Rothwell JC.Cut feeling about recovery after stroke: the organization and reorganization of human swallowing motor cortex[J].Trends Neurosci,1998,21(7):278-782.

[7]王金良,譚峰,丁德權,等.綜合康復治療對急性腦梗死患者吞咽障礙的療效觀察[J].中國康復理論與實踐,2010,16(9): 824-826.

[8]丁德權,譚峰,張明霞,等.電刺激加電針對急性腦梗死后吞咽障礙的療效觀察[J].中國醫藥科學,2011,1(13):60-61.

[9]潘艷艷,楊金鎖,魏小利.電刺激配合針刺治療卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2012,10(1): 64-65.

[10]方麗波,王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復及治療[J].中國康復理論與實踐,2005,11(5):404-405.

第一屆全國脊柱脊髓損傷治療與康復技術研討會(高級培訓班)會議通知

由中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員會、國際脊髓學會中國脊髓損傷學會主辦，中國殘聯殘疾預防與控制研究中心協辦，中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院承辦的第一屆全國脊柱脊髓損傷治療與康復技術研討會(高級培訓班)將于2014年4月11日～13日在海南省海口市秀英區長濱路東四街1號，中改院國際學術交流中心舉行。本次會議授予國家繼續醫學教育Ⅰ類學分6分。

本屆會議交流形式分為專家講座和病例討論。屆時將有國際國內著名專家為大會作關于規范脊柱脊髓損傷的預防、治療與康復流程的學術講座；并有典型、復雜的病例討論。歡迎脊柱脊髓外科、脊髓損傷康復等專業的同仁踴躍參加并積極投稿。

投稿電子郵件(E-mail)：hkgkzx@163.com。截稿日期：2014年4月1日。

注 冊：可現場注冊，會議注冊費：800元/人(住宿、交通自理)

銀行匯款：開戶銀行 中國光大銀行海口海甸支行開戶名稱 海口市人民醫院骨科中心帳 號 0839 2412 0100 3020 0260 9內 容 (骨科會議)

聯系人：張素華18089759183

中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員會

國際脊髓學會中國脊髓損傷學會

中國殘聯殘疾預防與控制研究中心

中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院

Effect of Acupuncture and Buccal Electrical Stimulation on Oral-phase Dysphagia after Stroke

LI Sha,E Jian-she,QIN Yong,et al. The First Clinical Medical College of China Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,China

ObjectiveTo investigate the effect of acupuncture combined with buccal electrical stimulation on dysphagia at oral phase after stroke.Methods40 patients with oral-phase dysphasia after stroke were randomly divided into treatment group(n=20)and control group (n=20).The control group received routine therapy and swallowing training,and the treatment group received acupuncture and electrical stimulation on buccinator in addition.They were assessed with Oral Function Scale and Kubota's Drinking Test before and 20 d after treatment.ResultsThere was no significant difference between both groups before treatment(P＞0.05).Both groups improved after treatment(P＜0.01),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).ConclusionAcupuncture combined with buccal electrical stimulation is satisfactory for oral-phase dysphagia after stroke.

stroke;dysphagia;oral phase;acupuncture;electrical stimulation

R743.3

A

1006-9771(2014)03-0221-03

2013-03-12

2013-04-27)

三峽大學第一臨床醫學院，湖北省宜昌市中心人民醫院，湖北宜昌市443003。作者簡介：李莎(1975-)，女，漢族，湖北武漢市人，副主任醫師，主要研究方向：神經康復。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.005