頭頸面部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的療效①

王開龍，黃永，周賓賓，吳東宇

頭頸面部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的療效①

王開龍1，黃永1，周賓賓1，吳東宇2

目的 觀察頭頸面部穴位按摩對腦卒中后吞咽障礙的療效。方法60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組，各30例。對照組采用針刺和吞咽康復訓練，治療組在此基礎上增加頭頸面部穴位按摩。采用標準吞咽功能評估量表(SSA)進行評定。結果兩組治療后吞咽功能均有顯著改善(P＜0.001)，治療組SSA評分顯著優于對照組(P＜0.001)。結論配合頭頸面部穴位按摩可以更好地改善腦卒中恢復期吞咽障礙。

腦卒中；吞咽障礙；按摩；康復

[本文著錄格式]王開龍，黃永，周賓賓，等.頭頸面部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的療效[J].中國康復理論與實踐, 2014,20(3):269-271.

腦卒中的世界平均發病率約為每年200/10萬，目前在我國已經成為第一位死亡病因。吞咽障礙是腦卒中患者常見癥狀，發生率可達30%～40%[1-2]。吞咽障礙常引起吸入性肺炎、營養不良、窒息等臨床并發癥，導致死亡率上升。針刺結合吞咽康復訓練是常規治療手段，可以在一定程度上改善吞咽障礙[3-4]。近年有個別文獻報道，配合穴位按摩也可以改善吞咽障礙[5-6]。本研究觀察針刺、吞咽康復訓練和頭頸面部穴位按摩綜述治療腦卒中恢復期吞咽障礙患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年12月～2012年10月本院康復科腦卒中吞咽障礙患者60例。納入標準：①符合腦卒中的診斷標準[7]；②病程1～6個月；③洼田飲水試驗[8]為輕、中度吞咽障礙(2～3分)；④自愿參與研究，配合檢查及治療，并簽署知情同意書。排除標準：①生命體征不穩定；②存在卒中后抑郁；③嚴重失語；④明顯認知功能障礙(簡易精神狀態檢查評分＜24分)；⑤出現針刺副反應。剔除與脫落標準：①觀察過程中患者自行退出；②病情加重，如急性心肌梗死、再發腦卒中等，甚至死亡。

利用數字法隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組男性16例，女性14例；年齡47～72歲，平均(62.8±9.6)歲；對照組男性17例，女性13例；年齡50～69歲，平均(64.5±11.4)歲。兩組患者性別、年齡方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

在藥物治療基礎上，兩組均接受常規吞咽康復訓練及針刺治療。①藥物治療：對高血壓、糖尿病等基礎疾病的治療。②康復訓練：舌咽肌功能訓練及感覺刺激訓練，包括口唇閉合、舌體伸縮、吞咽運動及自制冰棍刺激唇、咽后壁、軟腭、懸雍垂等。③針刺治療：采用靳三針療法，取舌三針和顳三針。舌三針由廉泉穴及左右各旁開約1寸的夾廉泉穴組成，廉泉穴針尖向咽喉部刺入0.5～1寸，夾廉泉穴針尖斜向廉泉穴方向向咽喉部刺入0.5～1寸。顳三針：耳尖直上發際上2寸為第1針，在第1針水平向前后各旁開1寸為第2、第3針；針尖向下沿皮下平刺1.2～1.5寸。

治療組在以上治療基礎上，增加頭、頸、面部穴位按摩治療。枕部三穴：啞門、風府、風池。咽喉三穴：廉泉、人迎、天突。面部三穴：頰車、下關、承漿。手法要點：手法輕柔，主要采用手指點、按、揉、推，每次20 min。

以上治療均每周5次，共4周。

1.3 評定方法

治療前后均由同一名受過專業訓練，且對治療分組不知情的康復醫生完成評定。采用標準吞咽功能評估量表(SSA)：包括患者意識水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射、自主咳嗽是否異常；吞咽水5 ml觀察是否出現水流出、咳嗽或者氣哽，或吞咽后聲音嘶啞，重復3次；2次以上正常則吞咽60 ml水測試。滿分46分，分數越高說明吞咽功能越差。正常18分。

1.4 統計學分析

使用EpiData進行數據錄入、管理。錄入人員經過統一培訓，實行雙人雙錄，兩次錄入的數據文件進行一致性檢測。

用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，組內、組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療后，兩組患者SSA評分均有顯著改善(P＜0.001)，治療組SSA評分顯著優于對照組(P＜0.001)。見表1。

治療組發生吸入性肺炎2例，低于對照組5例，但無顯著性差異(校正χ2=0.6469,P=0.4212)。

表1 兩組治療前后SSA評分比較

3 討論

吞咽是人類不可或缺的基本生存功能，也是最復雜的軀體反射之一，包括口咽部隨意肌群的收縮、食管括約肌的松弛以及食管肌節律性蠕動等一系列復雜的神經、肌肉有順序而協調的動作。

吞咽的神經控制一般包括顱神經組成的傳入傳出系統、腦干吞咽中樞以及更高級的皮質吞咽中樞3個部分。目前腦干吞咽中樞已經基本明確為孤束核及其周圍的網狀結構構成的背側區域，以及疑核及其周圍網狀結構構成的腹側區域。雖然皮層中樞至今尚未十分明確，但研究多證實吞咽需要多個腦區的參與[9-10]。現代醫學認為，腦卒中吞咽障礙與皮質、皮質下行投射纖維損傷或延髓吞咽中樞、疑核損傷有關?？祻陀柧殲橹饕委熓侄蝃11]，10%～20%患者經吞咽訓練無法完全恢復功能[12-13]。病程超過1個月的卒中后吞咽障礙成為康復治療的難題。

針刺是卒中后吞咽障礙臨床常用的傳統治療方法之一[14-15]。祖國醫學認為，卒中后吞咽障礙可歸屬于喑痱、喉痹等范疇，病疾在咽，病位在腦。病因病機為腦髓失養，腦竅閉塞所致咽喉之竅氣機功能失約或失用，啟閉不利。經絡是人體運行氣血、聯絡臟腑、溝通內外、貫穿上下的通路，是人體功能的調控系統。人體經脈中有14條經絡或其絡脈循行于咽喉，許多腧穴具有治療咽喉疾患的功能，為針刺、穴位按摩等傳統療法治療腦卒中后吞咽障礙提供了理論依據[16]。

啞門為督脈、陽維脈的交會穴，具有開瘖治啞的作用；風府是足太陽脈、督脈和陽維脈之會穴，具有疏解腦腑內風之功，主治中風舌緩；風池屬足少陽經，按摩二穴具有熄風通絡、開竅益音之功[17]。廉泉系陰維脈、任脈之會穴，在甲狀軟骨和舌骨之間，有益腦開竅、宣通舌絡之功；結合其他咽喉及面部臨近諸穴，可以共達開竅通絡、標本兼治之效[18-19]。

與針刺相比，穴位按摩為非侵襲性治療，施術次數和時間容易掌握；施術部位的皮膚接觸面更廣、施加壓力更靈活，可以更好地促進頭頸面部皮膚及吞咽肌群的觸覺、本體感覺恢復；同時，本研究中選用的穴位針刺風險較大，操作時需要避免大幅度提插捻轉，有些穴位甚至不宜留針；采用穴位按摩的方法更加安全。

腦卒中后，吞咽的神經控制出現障礙，吞咽肌群運動失調，表現為吞咽障礙，主要發生在口腔期和咽期[20]：①舌運動異常，食物難以通過口腔運送至咽部；②咽部及咽下肌肉群運動不協調，無法形成推動食物的高壓收縮，甚至會厭關閉不全，引起食物反流。促進吞咽反射的重建和恢復，使吞咽相關的神經、肌肉有序協調運動，是治療吞咽障礙的關鍵。

從解剖學分析，本研究選取的穴位與舌、咽部及咽下肌肉群的吞咽運動有密切關系；對這些腧穴按摩治療，可能對吞咽相關肌群、末梢神經產生影響。

咽喉三穴中，廉泉穴在甲狀軟骨和舌骨之間，深部為會厭，下方為喉門，有甲狀舌骨肌、舌肌，有頸皮神經，深層有舌下神經分支分布；天突穴在左右胸鎖乳突肌之間，深層左右為胸骨舌骨肌和胸骨甲狀??；人迎穴位于頸部，喉結旁，當胸鎖乳突肌的前緣，有頸皮神經和面神經頸支分布，最深層為交感神經干，外側有舌下神經降支及迷走神經。面部三穴中，下關位于顴弓下緣，為咬肌起始部，有面神經顴眶支、耳顳神經分支及下頜神經分布；頰車在下頜角前方，有耳大神經、面神經及咬肌神經分布；承漿在口輪匝肌和頦肌之間，有面神經及頦神經分支分布。枕部三穴中，啞門位于第1頸椎下；風府在枕外隆凸直下，兩側斜方肌之間的凹陷中；風池在枕骨之下，平風府，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，有第三頸神經、枕大神經支及枕小神經分布。

吞咽反射的建立需要觸覺和本體感覺參與。頭頸面部的穴位按摩，可能通過面肌、甲狀舌骨肌、胸鎖乳突肌等局部的按摩刺激，增加感覺信息的輸入，改善血液循環，進而提高吞咽相關皮質的興奮性，提高吞咽有關神經肌肉的控制力，如增強口唇、舌閉合伸縮能力，提高面頰肌張力，減少喉上提，有利于神經反射通路的重建和修復而恢復正常的吞咽機制[21]。這有待進一步研究證實。

由于樣本量有限，本研究未對不同類型吞咽障礙加以區分，如真性球麻痹的損傷機制主要可能與孤束核對感覺輸入的整合有關，而假性球麻痹的出現更多認為與皮質延髓束到腦干吞咽中樞的輸入減少有關。配合頭頸面部穴位按摩是否對兩種類型的吞咽障礙都有效，也有待進一步研究。

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Effect of Massage at Head-neck Acupoints on Dysphagia post Stroke

WANG Kai-long,HUANG Yong,ZHOU Bin-bin,et al.Department of Rehabilitation Medicine,The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023,Guangxi,China

ObjectiveTo observe the effect of massage at acupoints on head,neck and face on dysphagia after stroke.Methods60 stroke patients with dysphagia were randomly divided into treatment group(n=30)and control group(n=30).The control group received conventional rehabilitation,including acupuncture and swallowing training,and the treatment group received acupoint massage on head, neck and face in addition.They were assessed with Standardized Swallowing Assessment(SSA)before and 4 weeks after treatment.ResultsThe score of SSA improved in both groups(P＜0.001),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.001)after treatment.ConclusionConventional rehabilitation with acupoint massage is more effective on dysphagia after stroke.

stroke;dysphagia;massage;rehabilitation

R743.3

A

1006-9771(2014)03-0269-03

2013-03-13

2013-06-07)

1.廣西教育廳科研項目(No.201106LX281)；2.廣西高等教育教學改革工程項目(No.2012JGA159)；3.廣西中醫藥大學教改項目(No.2011B11)。

1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧市530023；2.首都醫科大學宣武醫院，北京市100053。作者簡介：王開龍(1977-)，男，湖南株洲市人，碩士，主治醫師，主要研究方向：針灸推拿在康復醫學中的應用。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.019