腦卒中偏癱患者3種步行訓練方法的效果比較①

劉藝，黃敬

腦卒中偏癱患者3種步行訓練方法的效果比較①

劉藝，黃敬

目的 評價目前常用的腦卒中患者步行功能訓練方法對患者步行功能恢復的影響。方法60例腦卒中患者分別運用常規步行訓練法(常規組，n=20)、使用輔助工具(四腳拐)訓練法(輔具組，n=20)、減重步行訓練法(減重組，n=20)對患者進行步行功能訓練。在訓練前、訓練后1個月、訓練后3個月，分別采用10 m最大步行速度(MWS)、“起立-行走”計時測定(TUGT)、功能獨立性測量(FIM)、Fugl-Meyer下肢運動功能評定(FMA-L)進行評價。結果訓練1個月和3個月后，3組的MWS、TUGT、FIM、FMA-L評分均改善，依次為輔具組、常規組和減重組。總體上減重組效果最佳。結論減重步行訓練法能更快更好地提高腦卒中偏癱患者的步行能力。

腦卒中；步態；步速；生活獨立性；運動功能；康復；步行

[本文著錄格式]劉藝，黃敬.腦卒中偏癱患者3種步行訓練方法的效果比較[J].中國康復理論與實踐,2014,20(3):272-275.

世界衛生組織數據顯示，中國腦卒中發病率比美國高出近1倍[1]。在2013年中國腦卒中大會上公布世界衛生組織MONICA的研究數據顯示，我國腦卒中發生率正以每年8.7%的速度上升，成為傷殘的首要原因。步態障礙是殘疾的重要因素，患者是否具有良好的步行能力直接關系到其生活的獨立性；改善步態是提高生活質量的主要途徑之一，重獲行走能力是最常見的偏癱康復的既定目標[2]。目前，較為普遍的步行訓練有常規步行訓練法、使用輔助工具(四腳拐)、減重步行訓練法(partial body weight supported treadmill training,PBWSTT)3種。本研究旨在探討其中顯效快、療效佳的步行訓練方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

入選標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準[3]，經顱腦CT或MRI確診，首次被臨床診斷為腦卒中；②腦卒中發病≤3個月；③偏癱肢體Brunnstrom分級≥Ⅱ級；④有能力理解并執行口頭指令；⑤有能力做出知情同意；⑥在腦卒中前沒有使用過步行輔具；⑦在日常生活中沒有完全使用拐杖。

排除標準：①嚴重的心臟或肺部疾病，或其他可能在訓練中出現危險；②下肢截肢；③劇烈疼痛；④患側下肢感覺嚴重異常；⑤嚴重的關節炎或下肢骨科手術史；⑥嚴重認知功能障礙(簡明精神狀態檢查＜22分)、語言障礙不能進行有效交流；⑦其他神經系統疾病影響步態。

所有參與研究的患者均簽署書面知情同意書。

1.2 一般資料

共入選60例患者，來自2012年1月～2013年3月在上海市第十人民醫院康復醫學科及神經內科住院和門診患者。按連續性入組方式入組，分為常規組、輔具組和減重組。3組患者一般資料比較，無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 常規步行訓練法 主要以Bobath技術和運動再學習療法為主，應用抗痙攣模式、控制關鍵點進行站立與步行訓練。在平衡杠內讓患者上肢以Bobath式握手進行坐位及站立平衡訓練。患者能獨立站立1 min以上，患側膝能始終保持伸直狀態，患側足跟能著地時，囑其將雙手放于平衡杠外側(健側手不抓握把桿)開始步行訓練，治療師在患側進行保護。如患者能獨立在平衡杠內來回連續行走5 min以上，讓其離開平衡杠，站在矯姿鏡前進行重心轉移訓練(前、后、左、右、轉身)。如患者能自如完成重心轉移并施以外力仍能保持平衡，開始在治療室內獨立行走。每次40 min，每天1次。行走過程中，治療師始終站在患者前方，用手抵住患者患肩進行保護；不允許患者用健側手抓扶任何物件；囑咐家屬在非訓練時間也不讓患者使用拐杖。

1.3.2 使用輔助工具(四腳拐)訓練法 主要以Bobath技術和運動再學習療法為主，應用抗痙攣模式、控制關鍵點來進行站立與步行訓練。患者在訓練過程中健側手使用四腳拐維持平衡。患者健側手持四腳拐進行坐位及站立平衡訓練。患者能手持拐杖站立1 min以上，并且患側膝能始終保持伸直狀態，患側足跟能著地時，讓其拄拐站在矯姿鏡前進行重心轉移訓練(前、后、左、右、轉身)。患者手持四腳拐完成重心轉移，施以外力仍能保持平衡后，開始拄拐步行訓練，治療師在患側進行保護。每次40 min，每天1次。允許任意時間使用拐杖，以盡早爭取生活自理。

1.3.3 PBWSTT 運用減重步行設備進行站立訓練。患者能通過懸吊裝置保持站立姿勢1 min以上，患側膝能始終保持伸直狀態，患側足跟能著地，即開始邁步訓練，患肢邁步和健肢邁步分別進行訓練。當患者有自主邁步動作并能克服對電動活動平板的恐懼心理后，設置初始減重量為患者體重40%左右，或為患者可以邁步的最小值，運動平板速度0.2～0.3 m/s；以后根據患者的具體情況逐步減少減重量，增加平板運動速度。每次15～30 min。訓練中可根據患者的個體情況有間歇休息，讓患者感到疲勞有所緩解再繼續訓練。訓練時治療師站在患者的偏癱側，患腿擺動期，囑從足跟接觸地面，在擺動中期防止膝過伸，幫助患者進行身體重心轉移、髖伸展、骨盆旋轉[4]，并保持患者軀干直立，指導并幫助患者矯正步態。訓練過程中出現胸前區不適、頭暈等癥狀時應及時停止訓練。

1.4 評價方法

1.4.1 10 m最大步行速度(10-meter Maximum Walking Speed,MWS) 在起點到終點的直線距離為16 m平地上，用彩色膠布標記步行測試的起點、3 m點、13 m點和終點。讓患者以舒適狀態或盡可能快自起點步行至終點，秒表記錄患者從3 m點至13 m點所需的時間和步數，精確到0.1 s，每例患者測3次，測試間可以休息，取最大值，并換算成m/min[5]。

1.4.2 計時“起立-行走”測定(Timed Up and Go Test, TUGT) 備好一張有扶手的椅子和一個秒表。評定時患者著平時穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上，身體靠在椅背上，雙手放在扶手上；在離座椅3 m遠的地面上貼一條彩色粗線。當測試者發出“開始”指令后，患者從靠背椅上站起，站穩后，盡可能快地向前走3 m，過彩色粗線后轉身，迅速走回到椅子前，再轉身坐下，靠到椅背上。測試過程中不給予任何幫助，不使用拐杖等步行輔助用具。測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下(臀部觸到椅面)所用的時間。正式測試前允許患者練習1～2次。測試3次，測試間可以休息，取平均值[6]。

1.4.3 功能獨立性測量(Functional Independence Measure,FIM) 采用FIM中的轉移和行走項目，包括3個轉移動作(床和椅子或輪椅間轉移、上廁所轉移和浴缸或淋浴間轉移)和2個行走動作(步行和上下樓梯)，總分35分。

1.4.4 簡式Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)采用FMA中下肢運動功能部分，分別就有無反射活動(仰臥位)、屈肌協同運動(仰臥位)、伸肌協同運動(仰臥位)、伴協同運動的活動(坐位)、脫離協同運動的活動(站位)、反射亢進(坐位)、協調能力和速度(仰臥位)7個項目進行評定，總分34分。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行建檔和統計分析，所得數據經正態性和方差齊性檢驗后，符合正態分布者采用t檢驗，非正態分布者采用秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 MWS

治療前3組MWS無顯著性差異(P＞0.05)，治療1個月時，常規組和減重組MWS顯著高于輔具組(P＜0.001)，減重組高于常規組(P＜0.05)。治療3個月時，減重組MWS仍高于常規組(P＜0.05)。見表2。

表2 各組治療前后MWS比較(m/min)

2.2 TUGT

治療前3組TUGT無顯著性差異(P＞0.05)。治療3個月時，減重組測試評分顯著優于其他兩組(P＜0.05)。見表3。值得一提的是，3組中只有輔具組患者在測試中出現跌倒現象，為5例。

表3 各組治療前后TUGT比較(s)

2.3 FIM

治療3個月時，減重組FIM評分最高，與常規組相比也有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。并且減重組有6例得到滿分，其他兩組則沒有滿分出現。

2.4 FMA

治療1個月時，各組FMA評分已有顯著性差異(P＜0.05)。治療3個月時，減重組FMA評分最高，與常規組有顯著性差異(P＜0.05)。見表5。

表4 各組治療前后FIM評分比較

表5 各組治療前后FMA評分比較

3 討論

穩定的站立姿勢是腦卒中后恢復自主步行的先決條件[7]。恢復有效和獨立的步態是主要的治療目標[8]。

腦卒中后，由于患側肢體控制能力減弱，肌張力和運動模式異常，導致運動能力下降、不能行走、異常步態、步行穩定性下降[9]。Bobath認為，腦卒中的步行障礙與肌無力和痙攣密不可分，而主動肌無力是由于拮抗肌的痙攣性束縛所引起。所以，Bobath提出正常化肌張力是一個優先考慮的治療[10]。

腦卒中后常規步行康復訓練包括體位變換、平衡訓練、關節被動活動和控制、步行、神經肌肉促進技術等。常規方法能提高肢體肌力，促進運動模式的再學習及多方向的反應能力，增加下肢負重能力。但這些并不能直接改善步態[11]。

長期以來人們一直習慣使用諸如拐杖等步行輔助工具幫助腦卒中患者實現獨立步態。據報道，腦卒中后3個月內，76%的患者至少使用1種步行輔具。近年來這一做法受到質疑。①在步態訓練中使用拐杖作為支撐，鼓勵患者把更多的重量從患肢移到健肢，從而促進了不對稱的步態模式[12]，不利于正常步態的形成。肌電圖顯示，使用標準拐杖行走時，豎脊肌和脛骨前肌的持續爆發減少；使用四腳拐行走，股外側肌和脛骨前肌振幅下降，并誘發異常的脛前肌收縮；而不使用拐杖行走時則顯示出接近正常規律。拐杖的使用導致肌肉力量下降，特別是降低股外側肌群及與之相關聯的豎脊肌和脛骨前肌肌肉激活時間正常化，而腦卒中康復以正常化肌肉激活模式為目的[13]。②由于使用拐杖可促使患者體重移離患側，增加步態不對稱性，一旦停止使用拐杖，患者會暴露在跌倒風險中，患者更可能朝偏癱側或后方跌倒，因此不認為拐杖在平衡和步行安全性方面有積極作用。③與同齡人相比，使用拐杖幫助行走的卒中后患者不僅獨立行走的平衡性更差，而且社會參與度也更小。對于出院時使用輔助設備的腦卒中患者為期3～5年的隨訪顯示，幾乎所有患者仍然依賴于輔助設備。年齡、身高、體重、病程和物理治療方面相似的腦卒中患者，在院期間的平衡和參與能力以及其他預測因素，如卒中后即刻喪失意識和尿失禁的記錄也相仿，但與不使用拐杖的患者相比，使用拐杖和輔具的患者表現出較差的平衡能力和更少的社會參與度。所以，在規劃腦卒中后偏癱患者的個體康復計劃時，物理治療師應審慎考慮使用輔助步行裝置，尤其是卒中后早期，使用拐杖會干擾學習獨立的步態；只有在下肢功能障礙較嚴重的特殊情況下才加以考慮[14]。

PBWSTT作為一種較新的改善步行功能的康復治療技術，在國外開始于上世紀80年代，近年來成為康復醫學研究的熱點，并在國內得到廣泛應用。其理論基于平板運動依靠特定的節段感覺傳入(中樞模式發生器,CPG)，可使支撐力不足的腦卒中患者進行早期強制性步行訓練，能有效激活運動皮質和脊髓節律性運動中樞[15]。近年來的研究證實，PBWSTT能增加神經元細胞膜表面興奮性神經遞質的囊泡數量，增加突觸的形成數量，說明PBWSTT有一定的神經再生修復功能，可有效減輕神經組織損傷，促進中樞神經的代償、重組和功能恢復[16]。PBWSTT能減少步行時體重對患側髖部和下肢的負荷，使患者步行中身體重心的分布趨于對稱，并減少由于早期負重行走帶來的下肢伸肌協同運動和由于這種異常模式導致的足下垂、內翻等病理性步態，盡早開始正常的步態模式；而且患者在減重裝置的保護下能提高安全性，有利于積極治療[5]。腦具有一定的可塑性，可通過PBWSTT對正常步態進行運動再學習。在此過程中，傳送帶的強制性運動使髖關節被動過伸，對支撐末期髖關節屈肌有拉緊作用，從而提高髖部屈肌的收縮，使肢體向前擺動，同時支撐末期對腓腸肌的牽拉增加了踝關節的跖屈，縮短了擺動前期。髖關節過伸也促進CPG從支撐期向擺動期轉換，達到糾正步態對稱性的目的。

腦卒中患者早期應用PBWSTT，可將步態的3個基本元素，即負重、邁步及平衡相結合，從而使患者的步行功能得到最大程度地恢復。

腦卒中患者的步行能力和速度，建立在減輕異常步態、減少健側和患側步幅差、提高步態對稱性、強化正常運動模式的基礎之上，因此需要加強患肢負重及負重下平衡能力訓練[5]。PBWSTT相對于常規步行訓練，能更快地改善腦卒中偏癱患者的運動能力和平衡功能；相對于使用輔具(四腳拐)訓練，對建立正常的運動模式、提高步行能力有更突出的促進作用。

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Comparison of 3 Kinds of Walking Training for Hemiplegia after Stroke

LIU Yi,HUANG Jing.Department of Rehabilitation and Neurology of Tenth People's Hospital,Tongji University,Shanghai 200072,China

ObjectiveTo compare the effects of 3 kinds of gait training methods on stroke patients.Methods60 patients were divided into 3 groups,and received routine gait training,assistance and partial body weight supported treadmill training(PBWSTT)respectively. They were assessed with 10-meter Maximum Walking Speed(MWS),Timed Up and Go Test(TUGT),Functional Independence Measure (FIM)and Fugl-Meyer Assessment(FMA)before,1 and 3 months after training.ResultsMWS,TUGT,FIM and FMA all improved in 3 groups,ranked as assistance group,routine gait training group,and PBWSTT group after training.The PBWSTT group improved the best.ConclusionPBWSTT is more effective on walking after stroke.

stoke;gait;walking speed;life independence;motor function;rehabilitation;walking

R743.3

A

1006-9771(2014)03-0272-04

2013-10-13

2014-01-21)

國家自然科學基金項目(No.81000492)。

同濟大學附屬上海市第十人民醫院康復醫學科，上海市200072。作者簡介：劉藝(1975-)，女，漢族，上海市人，主管康復師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：黃敬，女，博士，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.020