不同劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究

馬維軍 王海燕

（甘肅省張掖市人民醫(yī)院醫(yī)院心內(nèi)科,甘肅 張掖 734000）

不同劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究

馬維軍 王海燕

（甘肅省張掖市人民醫(yī)院醫(yī)院心內(nèi)科,甘肅 張掖 734000）

目的對不同劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）的有效性和安全性進(jìn)行評估。方法將80例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為觀察組（氯吡格雷150 mg/d+阿司匹林l00 mg/d）和對照組（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d），治療90 d，觀察心絞痛緩解程度、心血管原因死亡、急性心肌梗死、心力衰竭、出血和血細(xì)胞異常發(fā)生的情況。結(jié)果心絞痛緩解有效率、心血管原因死亡、急性心肌梗死、心力衰竭發(fā)生等主要觀察指標(biāo)和終點(diǎn)事件方面并無顯著性差異。但是，嚴(yán)重出血和血小板減少在氯吡格雷150 mg/d組明顯增多，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論氯吡格雷l50 mg/d聯(lián)合阿司匹林100 mg/d治療不穩(wěn)定型心絞痛療效與氯吡格雷75 mg/d相似，但安全性較差。

氯吡格雷；阿司匹林；不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）的發(fā)生機(jī)制通常為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂激活血小板并介導(dǎo)血栓形成[1]。氯吡格雷（clopidogrel,CPG）是一種新型噻吩吡啶類衍生物,具有不可逆的血小板抑制作用,,在體內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后,不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（P2Y12ADP）受體,阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板激活途徑；氯吡格雷的血小板抑制作用呈劑量依賴性。氯吡格雷口服吸收迅速,血漿藥物濃度于0.7～1 h內(nèi)達(dá)峰濃度,從第1天起就可見到抑制血小板聚集作用,3～7 d達(dá)到穩(wěn)態(tài),在穩(wěn)態(tài)水平,平均血小板抑制率40%～60%,停藥后5 d血小板聚集率和出血時間逐漸回歸基線。負(fù)荷劑量300 mg可使血小板抑制達(dá)80%,常用于ACS或急診PCI等情況。停止用藥后5 d內(nèi)血小板凝集和出血時間逐漸回到基線[2,3]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林防治不穩(wěn)定型心絞痛療效優(yōu)于單藥,CURE研究提供了UA/NSTEMI患者早期保守治療使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林而受益的證據(jù)。我們使用不同劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療UAP并作比較,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇:2008年3月1日至2010年3月1日住院的UAP患者80例,男56例,女24例。所選的病例均符合UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且無使用氯吡格雷和阿司匹林的禁忌證。按就診次序,隨機(jī)分為觀察組（氯吡格雷150 mg/d+阿司匹林100 mg/d組）40例和對照組（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d組）40例。氯吡格雷均使用首劑300 mg負(fù)荷量。

1.2 方法:采用單盲-對照法,所有病例使用抗心絞痛藥物 （包括單硝酸異山梨酯、倍他樂克、鈣拮抗劑、阿托伐他汀）,觀察組口服較大劑量氯吡格雷150 mg/d（首劑300 mg）聯(lián)合阿司匹林腸溶片100 mg/d；對照組口服常規(guī)劑量氯吡格雷75 mg/d（首劑300 mg）聯(lián)合阿司匹林腸溶片100 mg/d,兩組療程均為90 d。

1.3 觀察指標(biāo):在治療延續(xù)期間,主要心血管終點(diǎn)事件發(fā)生的情況,包括心血管原因死亡、急性心肌梗死、心力衰竭等；臨床心絞痛緩解有效率；心電圖ST-T改變情況；嚴(yán)重出血和輕微出血發(fā)生率。

1.4 療效判定:有效:心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間減少50%以上,同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示缺血性ST-T改變有明顯改善,ST段恢復(fù)＞0.1 mV或正常；無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少小于50%,心電圖無明顯改善,或病情明顯惡化惡化。

1.5 統(tǒng)計方法:計量資料采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料相似,使用抗心痛基本藥物治療情況無差異,見表1。

2.2 主要心血管事件或終點(diǎn),見表2。

2.3 臨床療效比較,見表3。

2.4 藥物安全性比較,見表4。

表1 一般臨床資料[n（%）]

表2 主要心血管事件比較[n（%）]

表3 臨床療效比較[n（%）]

表4 藥物安全性比較[n（%）]

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛屬臨床急性冠脈綜合征（ACS）。ACS是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征。包括ST段抬高ACS和非ST段抬高ACS,非ST段抬高ACS根據(jù)肌鈣蛋白檢測結(jié)果進(jìn)一步劃分為非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）。UAP是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上,斑塊破裂導(dǎo)致血小板活化并介導(dǎo)血栓形成,導(dǎo)致冠狀動脈不完全性閉塞,及時有效的治療,可以使冠狀動脈病變穩(wěn)定,癥狀緩解,否則可發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭或猝死。抑制血小板活化和聚集能減少UAP的發(fā)生或緩解病情,防止病情惡化。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶,阻止花生四烯酸衍生TXA2,從而抑制血小板聚集,阻止血栓形成,減輕血管損傷,其治療UAP的效果得到了非常廣泛的臨床驗(yàn)證[5],常規(guī)應(yīng)用于UAP的防治。氯吡格雷通過抑制血小板膜P2Y12ADP受體與纖維蛋白原的結(jié)合,從而抑制血小板之間的橋接,同時通過激活腺苷酸環(huán)化酶,增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量,因此可以有效抑制血小板聚集[6]。阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合使用,更有效地抑制血小板的活化和聚集,更有效地防止血栓形成或擴(kuò)展,可以改善冠脈血流,減輕心肌缺血,有效緩解UAP的癥狀,降低急性心肌梗死的發(fā)生率和病死率。本研究中,觀察組和對照組在應(yīng)用不同劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的情況下,治療期間心絞痛緩解程度、心血管原因死亡、急性心肌梗死、心力衰竭發(fā)生等主要觀察指標(biāo)和終點(diǎn)事件方面并無差別。在安全性比較中可以看出,在輕微出血和粒細(xì)胞減少方面,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但是,嚴(yán)重出血和血小板減少在氯吡格雷150 mg/d組明顯增多,兩組有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。說明觀察組更大劑量的氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛并不能進(jìn)一步提高療效,卻使出血等不良反應(yīng)增多,有明確的安全隱患。

[l] 羅俊,劉遠(yuǎn)德.不穩(wěn)定型心絞痛研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展, 2000, 21(5): 301-304.

[2] 李小鷹.最新心血管病用藥[M].3版.北京,人民軍醫(yī)出版社,2007:182-187.

[3] 楊熠,何小云,趙專友,等.鹽酸氯吡格雷的藥理作用研究[J].中國新藥雜志.2000,9(10):712-714.

[4] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民人生出版社,1997.

[5] Taylor RR,Gibbons FA,Cope GD,et a1.Effects of Low-dose aspirin on resteno～s aider coronary angioplasty[J].Am J Cardiol,1991.,68(9):874-878.

[6] Herbent JM,Frehel D,Vallee K,et a1.Clopiclogrel anovel antiplatelet antiplatelet aneI antithrombotic agent[J]. Carcliovascular Drug Reviews,1993,11(21):180-198.

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1671-8194（2014）25-0165-02