無創呼吸機在早期中樞性呼吸衰竭治療中的臨床應用

陳 軍 楊 祥

（廣東省清遠市人民醫院ICU,廣東 清遠 511518）

無創呼吸機在早期中樞性呼吸衰竭治療中的臨床應用

陳 軍 楊 祥

（廣東省清遠市人民醫院ICU,廣東 清遠 511518）

目的探討無創呼吸機在治療各種原因所致早期中樞性呼吸衰竭過程中的臨床療效。方法78例確診早期中樞性呼吸衰竭的臨床患者，隨機分為對照組、治療組。治療組40例的患者均在綜合治療的基礎上，早期加用BiPAP呼吸機治療，對照組38例患者同樣給予脫水，改善循環，營養神經等綜合治療，早期給予高頻噴射呼吸機治療。觀察治療后24、48、72 h的血氣分析結果，統計治療1周后肺部感染發生率，及1個月后總體病死率，與對照組進行比較。結果治療組在逐步提高氧合功能，改善臨床癥狀，降低肺部感染率及總體病死率方面均優于對照組（P＜0.05）。結論無創呼吸機在治療早期中樞性呼吸衰竭方面作用明顯，療效確切，值得臨床推廣。

無創呼吸機；早期中樞性呼吸衰竭；高頻噴射呼吸機

中樞性呼吸衰竭為臨床上常見的急危重癥,病因復雜,預后極差,主要表現為中樞神經系統呼吸調節功能障礙,早期多為可逆性改變,中晚期往往會危及生命。臨床上以顱內感染、中毒、缺氧、腫瘤等病變和腦血管意外等原因常見,均可直接累及或間接影響腦干對呼吸中樞的調節而發生[1]。目前隨著心腦血管疾病的發病率逐漸上升,臨床上以大面積腦梗死（large-area cerebral infarction,LCI）所致中樞性呼吸衰竭最為常見,大面積腦梗死常表現為:腦動脈主干阻塞,中線結構移位＞5 mm,伴有意識水平降低,顱內壓增高的表現,CT呈現大片狀低密度陰影[2]。它是缺血性腦卒中極為嚴重的一種,并極易并發中樞性呼吸衰竭,病情兇險,病死率高。其次顱內感染并發中樞性呼吸衰竭也較為多見,且多為可逆性改變。目前針對中樞性呼吸衰竭的有效治療手段不多,國內外大量學者做了大量應用性研究,對腦干功能已經產生不可逆損傷的患者,其呼吸衰竭程度已達到中重度,建議有創機械通氣治療。對早期中樞性呼吸衰竭患者,腦干功能未呈現不可逆損害,可應用雙水平無創正壓通氣技術（bi-level positive airway pressure ventilation,BiPAP）治療[3],本組研究基于以上理論開展,現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:78例患者全部為我院2010～2013年收住院的患者,大部分經頭顱CT或MRI證實為大面積腦梗死,另一部分經腦脊液及MRI確診為顱內感染的患者,入組病例均有不同程度的呼吸節律和頻率的改變,呼吸暫停時間＜10 s,未給氧狀態下血氧飽和度不能達到90%。排除病例為意識完全喪失,呼吸暫停時間超過10 s,中華醫學會重癥醫學分會（2006年）機械通氣臨床應用指南中有明確禁忌證的患者,另起病后已行溶栓或介入治療的患者不入選。入選病例隨機分為治療組40例,對照組38例。治療組大面積腦梗死28例,顱內感染12例,發病年齡54～85歲,其中合并高血壓病30例,冠心病8例,擴張型心肌病（簡稱擴心?。?例,糖尿病1例。對照組大面積腦梗死25例,顱內感染13例,發病年齡56～83歲,其中有合并高血壓病28例,冠心病8例,糖尿病2例。治療時兩組患者意識水平均降低,為嗜睡或昏睡狀態,均予行Glasgow Coma Scale評分[4],兩組評分范圍均為（7～13分）,具有可比性。

1.2 治療方法:所有患者診斷成立后,均給予重癥監護,并針對原發病的基礎治療:脫水降低顱內高壓,營養神經或針對性抗感染治療等。在此基礎上,監測動脈血氣分析。治療組給予持續BiPAP治療,使用S/T模式,開始時設置吸氣壓（IPAP）從10.0 cm H2O,呼氣壓（EPAP ）從4.0 cm H2O[5],呼吸頻率18次/分,氧流量4～5 L/min。逐漸根據患者呼吸頻率,氧飽和度及耐受性等調節呼吸機至合適壓力水平；對照組給予高頻噴射呼吸機治療,頻率88～108次/分,氧流量4～5 L/min。記錄治療后24、48、72 h的血氣分析數值。

表1 BiPAP呼吸機治療后血氣分析對比

1.3 觀察指標:治療后24、48、72 h動脈血氣分析數值:pH值,PCO2（mm Hg）,PO2（mm Hg）；統計治療1周后肺部感染發生率,氣管插管或氣管切開數,及1個月后總體病死率等。

1.4 統計學方法:各項數據采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。采用方差分析和t檢驗。

2 結 果

2.1 治療組患者臨床癥狀改善,呼吸節律、氧合狀況改善。比較通氣后24、48、72 h的血氣分析結果。

治療組72 h pH值,PCO2,PO2明顯改善（P＜0.05）

2.2 早期給予BiPAP呼吸機治療后,治療組中氣管插管以及氣管切開病例數均比對照組減少,但P＞0.05,無明顯統計學差異,1周后肺部感染發生率差異顯著（P＜0.05）,有統計學意義,1個月后總體病死率有統計學差異（P＜0.05）,結論:治療組在降低肺部感染發生率及總體病死率方面均優于對照組。見表2。

表2

3 討 論

中樞性呼吸衰竭的主要臨床表現為呼吸節律和頻率的改變,病情持續進展時呼吸即可停止。臨床上針對呼吸節律和頻率的改變見于以下幾種類型:①潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）:臨床上常見為呼吸中樞對二氧化碳的反應性降低,即呼吸中樞興奮的閾值高于正常。多系間腦病變,使呼吸中樞失去抑制性調節所致,為早期中樞性呼吸衰竭的臨床表現。②延髓型呼吸:呼吸幅度及頻率均不規則,每分鐘呼吸常少于12次,多為病變累及橋腦下部的特點。③間歇性呼吸（畢奧氏呼吸）:呼吸中樞興奮性急劇降低為特點,呼吸暫停時間常＞10 s,多在患者呼吸停止前出現。④嘆氣樣（點頭狀）和抽泣樣呼吸:常在中樞呼吸衰竭的晚期出現[6]。

大面積腦梗死臨床常見,多數病例治療效果差,病死率及致殘率較高。且發病急驟,摒棄以往認為腦梗死起病較緩的說法[7],在出現早期中樞性呼吸衰竭后,以潮式呼吸及畢奧氏呼吸多見,及時給予相關干預,對于改善預后,有相當大的意義。顱內感染中以病毒性腦炎并發中樞性呼吸衰竭常見,且較急驟,因病變損傷部位不同而表現不一,多以延髓型呼吸常見,但多為可逆性。隨著機械通氣的臨床廣泛應用,BiPAP呼吸機在各種急性呼吸衰竭的治療中發揮巨大作用。BiPAP呼吸機無需建立人工氣道,轉運操作便捷,且各種并發癥較少。既往多認為BiPAP呼吸機只適用于意識清楚、依從性好的患者,在意識水平降低的患者列為相對禁忌證[8]。近年來的大量臨床研究表明,COPD并肺性腦病的患者,因二氧化碳潴留而導致意識水平明顯降低,大部分患者在使用無創呼吸機后也取得良好臨床效果[9]。本組實驗將BiPAP呼吸機推廣應用到早期中樞性呼吸衰竭的治療中,不僅改善了患者的通氣質量,而且為原發病的治療創造了條件,減少并發癥,改善了患者的預后。在應用中應注意,嚴格選擇患者,應排除頻繁嘔吐、上呼吸道梗阻等禁忌證、上消化道大出血、血流動力學不穩定者[10],并且應除外意識完全喪失不能配合無創呼吸機操作及晚期中樞性呼吸衰竭需緊急氣管插管的患者。

BiPAP呼吸機工作原理簡單,臨床應用方便,相當于給患者增加一個呼氣末正壓（PEEP）,對患者的氧合有利,且形成一個密閉的環路,減少外源性感染的機會。在本組臨床研究中,對于意識水平降低的患者,保持氣道的通暢性非常重要,所以嚴格強調醫護之間的配合[11]。在護理操作中需注意以下幾點:①早期（48 h內）均給予留置胃管引流,并抑酸,減少胃液反流；②注意床頭抬高至30°～45°,去枕,頭部后仰；③結合積極的床邊護理,及時清除口腔鼻咽部分泌物,為治療的持續性創造條件[12]。應用BiPAP呼吸機治療后大多數患者早期改善通氣功能和氧合指數,延緩呼吸肌疲勞,較少心肌耗氧量[13],特別是有合并心功能不全的老年患者,使肺部感染等并發癥大為減少[14],并對腦水腫的治療創造有利條件。綜上所述,在維持氣道通暢的條件下,將BiPAP呼吸機應用于早期中樞性呼吸衰竭中可以在臨床進一步推廣。

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1671-8194（2014）25-0235-02