城鎮職工基本醫療保險住院費用拒付原因及對策—以昆明市某三甲醫院為例

尹 芹，趙昌會，俞群俊，楊國華，和 晶，李雅琳，何 梅

(昆明醫科大學，云南 昆明 650500)

城鎮職工基本醫療保險住院費用拒付原因及對策—以昆明市某三甲醫院為例

尹 芹，趙昌會，俞群俊，楊國華，和 晶，李雅琳，何 梅

(昆明醫科大學，云南 昆明 650500)

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的不斷擴大，醫保病人數量呈逐年上升趨勢，醫保拒付問題已成為困擾醫保定點醫院的一大難題。筆者以昆明市某三甲醫院為例，分析了城鎮職工基本醫療保險住院費用拒付原因并給出相應對策。

城鎮醫保；住院費用；醫保拒付費用；原因；對策

昆明市城鎮職工基本醫療保險住院費用 “總量控制、質信雙評、考核付費”的結算辦法對醫療費用不合理增長起到了較好的遏制作用,然而,住院費用拒付問題也成為困擾醫保定點醫院的一大難題。本文通過昆明市某三甲醫院2012年醫保拒付情況進行分析，為醫療保險機構和醫院醫療保險管理提供參考。

1 醫保拒付情況

本文所指的住院醫保拒付費用是指常規病歷審核中由于醫務人員違反醫保政策或醫保協議而被醫保拒付的費用，不包括冒充住院、掛床住院、分解住院、降低住院標準等被醫保拒付的費用。

1.1 醫保拒付金額情況

該院2012年職工醫保共出院27,920人次，抽取病歷1396份，拒付病例數589份，拒付病歷占比為42.19%，拒付金額269,990.20元。在該三甲醫院2012年所抽取的病歷中，拒付發生率維持在一個較高水平，見表1。

表1 2012年1-12月某院醫保拒付金額情況

表2 2012年某院醫保拒付項目情況

1.2 醫保拒付項目情況

從表2可以看出，“檢查無單或少單” 、“多收費用”、“無醫囑或少醫囑” 、“超范圍用藥” 、“套高收費”是該院醫保拒付的主要項目，占醫保拒付評審病歷總數金額的82.88%。

2 醫保拒付原因分析

2.1 醫保政策缺乏靈活性、設計不合理

該三甲醫院大部分醫保拒付屬于醫保制度規定和醫保服務協議的范圍之內的合理拒付，但部分醫保政策過于嚴格，拒付不合理。例如：醫保規定骨瓜多肽限重度骨質疏松癥病人使用，很多醫生表示，對于“重度”一詞，醫生很難把握，面對骨質疏松癥的病人，醫生往往直接下骨質疏松癥的診斷，而很少強調為重度，對于這種情況，醫保管理機構以達不到重度為理由拒付骨瓜多肽費用顯然不合理。

一些醫保條款設計不合理, 導致定點醫療醫院出現不合理檢查、不合理收費[1]。例如：門靜脈系多普勒超聲檢查，醫保規定只有肝、膽出現陽性體征時才給予支付，如果檢查做了，而報告單肝、膽未顯示出現陽性體征，則不給予支付。這一規定顯然是不合理的，如果不做檢查，誰能知道該檢查是否會出現陽性體征呢。

2.2 醫務人員對醫保政策重視不夠

該院許多醫務人員對醫保政策不夠重視，他們認為，自己認真為患者看病,付出了勞動，即使沒有醫囑、沒有檢查報告單、沒有各種治療和護理記錄，醫保管理機構也沒理由拒付。如果檢查報告單未歸檔，只要核對過程中他們能提供檢查報告單，醫保管理機構就更不應該拒付費用。但事實上,《2012年昆明市定點醫療機構醫療服務協議》第十一條規定，定點醫療機構應做到票據、費用清單、醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。第三十條規定，定點醫療機構應嚴格掌握診療指征，并認真填寫甲方規定的吸氧、心電監護、理療等相關記錄表，由服務對象或家屬簽字認可，以備醫保管理機構核查。因此，只要違反了醫保政策和醫保協議, 醫保管理機構就有權拒付。由于該三甲醫院許多醫務人員對醫保政策的重視不夠，造成因醫囑、檢查報告、護理記錄問題引起的醫保拒付金額高達146,436.90元，占該三甲醫院2012年住院醫保拒付費用總額的54.24%。因此，醫務人員必須改變觀念，引起足夠的重視，才能有效減少醫保拒付。

2.3 對“三個目錄”掌握不夠

基本醫療保險在具體操作上，表現為“三個目錄”。即《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目范圍》和《基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》。這3個目錄內容把參保人在患病治療時所需藥品、診療項目、服務設施范圍等都做出了界定，同時根據定點醫院等級對具體收費標準也做了明確規定，對于超出這些范圍和收費標準所發生的費用，醫保拒付[2]。該三甲醫院醫務人員對“三個目錄”掌握不夠，造成違規多收費，例如，某些手術收費已含材料費，如腹腔穿刺置管術不得另收引流裝置材料費，而該院普外科在做該手術時仍然收取中心靜脈導管費用，按照醫保規定，對于該中心靜脈導管費用醫保不予支付。該三甲醫院2012年由于重復收費，套收費用造成評審病歷總數中醫保拒付費用為86,515.55元，占評審病歷總數醫保拒付總額的32.04%，其中，普外科為10,585.00元，占違規多收費用拒付總額的12.23%。

2.4 醫保政策宣傳不夠

醫療保險政策性強，涉及面廣，且變化快，這需要醫院醫保辦及時的宣傳到位，但該醫院許多醫務人員到拒付時還不知道醫保為什么拒付。例如：醫保管理部門2012年5月規范該三甲醫院，做四肢血管彩色多普勒超聲檢查時做能量血流圖立體成像，則醫保對能量血流圖立體成像費用拒付。然而，該院對于該項規定宣傳不夠，直到2012年9月，該院很多科室做四肢血管彩色多普勒超聲檢查時仍然做能量血流圖立體成像，拒付發生時，很多科室表示對此規定不了解，說明醫院的宣傳工作沒到位。

2.5 住院超范圍用藥過多

《2012年昆明市定點醫療機構醫療服務協議》第三十七條規定，對于超限用藥、用藥與診斷不符等違反用藥原則的費用，醫保管理機構不予支付。該三甲醫院2012年醫保住院費用拒付中，超范圍用藥引起的拒付費用占評審病歷總數拒付總額的10.7%。超范圍用藥主要有三個原因，一是醫務人員對醫保限制性用藥的掌握度的不夠，不了解限制性用藥所限定的病種、險種，僅根據日常用藥習慣開藥。二是醫務人員的做好人心態, 對一些醫保患者不能用的藥物, 由于面子關系給與開藥, 使醫保基金受損。三是避免患者及其家屬糾纏。

2.6 醫務人員對檢查設備的依賴過度

隨著醫療水平的不斷進步，先進的檢查設備不斷應用于醫療中，許多醫務人員由于怕出現醫療糾紛，過度依賴于檢查設備。“檢查一下再開藥”成了一成不變的醫療模式，“檢查一下放心”成了醫務人員的共識。對檢查設備的過度依賴一方面使患者負擔加重、醫保基金受損，另一方面還有醫院醫保拒付的風險。該三甲醫院存在過度檢查、重復檢查現象。例如，該三甲醫院在做乙肝五項檢查時，把定量檢查做為普查項目，而醫保規定，乙肝檢查只有在輸血、透析、手術前檢查或者定性檢查具有陽性體征是才需要定量，其余情況只需做定性檢查。因此，乙肝五項定量檢查成為該院醫保拒付的一個重要檢查項目。

3 減少醫保拒付的對策

3.1 醫院與醫保管理機構要加強聯系

醫療衛生事業是一個不斷進步和發展的事業，醫療技術水平不斷提高，檢查設備越來越先進。因此，定點醫院應積極在醫保管理機構爭取話語權，對于新技術、新項目積極向醫保管理機構獻言，積極爭取醫保項目。醫保管理部門應及時與醫院溝通, 了解最新的醫療動態和需求, 組織各定點醫院人員積極參與有關醫療保險政策的制定，聽取醫院方面的建議、經雙方商議、由雙方共同發文，在尊重醫療規律的基礎上，制定出各方均認為合理、可行的政策。

3.2 提高醫務人員對醫保政策重視程度

醫保政策宣傳與培訓是醫保工作順利展開的“先頭兵”，醫院必須提高醫務人員對醫保政策的重視程度，才能有效減少醫保拒付。例如，開展醫保政策培訓工作，對各科室的醫務人員進行醫保政策培訓，包括醫保知識講座、課程培訓等[3]，讓醫務人員及時、準確掌握相關醫保政策，并嚴格按照醫保政策、協議行醫，有效避免或減少醫保拒付。醫保辦公室人員應及時把最新醫保政策傳達給個科室并及時聯系信息部，把最新醫保政策及時發布在醫院內網上，方便各部門、科室、醫務人員及時掌握最新醫保政策；把醫保相關政策、醫保協議、實施方案、限制性用藥等制成小冊子，發放到各科室方便醫務人員利用業余時間學習醫保政策。醫院應制定科學、規范的考核機制，定期對考核情況進行通報、分析，對個人和科室違反醫保政策規定被拒付的住院費用，扣減相關醫務人員和科室的獎金，對于沒有產生醫保拒付的個人或科室給與一定的經濟或精神獎勵[4]。

3.3 實行單病種模式

通過統一的疾病診斷分類，制定定額補償標準，具體的用藥、檢查、治療等項目由醫院內部調控，超出定額部分的費用由醫院負擔，促使醫院努力降低醫療成本，采用醫保范圍之內的藥品和檢查項目，自覺地減少了醫保拒付的醫療服務項目，減少重復檢查、過度檢查，減少誘導性醫療費用支出，單病種模式既能控制醫療費用的不合理增長，又能減少醫保定點醫院拒付風險。

3.4 成立第三方機構

我國的醫療費用審核是醫保管理機構單方面的審核，從體制上已經決定了審核的不公平性。在醫保管理機構和醫保定點機構之間的審核、拒付中，醫療機構始終處于被動的局面。在審核過程中，由醫保審核人員就不合理費用與醫院核對，一旦對某個問題存在爭議，現場不能解決，最后的決定往往聽從醫保管理機構，這對醫院不公平。這種體制既不利于醫療機構的經營發展，也影響患者接受合理醫療服務的利益。因此，成立第三方機構有利于解決醫保機構、醫院和患者間醫療保險的糾紛[5]。

[1] 王松祥,賴瑞南.醫保拒付醫療費用的原因及對策[J].醫保天地,2011,(3)：35-37.

[2] 中國醫院協會醫保管理分會課題組.醫院醫保費用拒付問題的調查分析[J].中國醫院,2010,14(2)：1-5.

[3] 李 靜.病案質量與醫保拒付問題的分析及對策[J].中國病案,2012,13(9)：15-16.

[4] 胡慶華,胡 罡.醫保基金拒付風險預控管理實踐[J].解放軍醫院管理雜志,2012,19(6)：536-538.

[5] 阮圣陶.如何減小醫保拒付風險[J].醫院管理論壇,2010,27(4)：30-31.

（本文編輯：謝碧鈺）

Discussion on hospitalization expenses refuse payment cause and countermeasure of basic medical insurance for urban employees ----Taking a tertiary hospital as an example in Kunming

YIN Qin, ZHAO Chang-hui, YU Qun-jun, YANG Guo-hua, HE Jing, LI Ya-lin, HE Mei
(Kunming Medical Univeisity ,Kunming Yunnan 650500, China)

With the expanding coverage area of basic medical insurance for urban employees, the number of medical insurance patients are going up year by year. The problem of medical insurance refuse payment is becoming a puzzle. This paper takes a tertiary hospital as an example in kunming, analyzes hospitalization expenses refuse payment cause puts forward countermeasure of basic medical insurance for urban employees.

urban medical insurance, hospitalization expenses, refusing the fee by medical insurance, cause, countermeasure

R197.7；F840.684

A

1003-2800（2014）07-0450-03

2013-12-23

云南省教育廳科學研究基金項目（2012Y036）；昆明醫科大學“十二五”重點培育扶持學科建設階段性成果。

尹 芹（1973-），女，云南昭通人，碩士，講師，主要從事勞動與社會保障方面的研究。

何 梅（1970-），女，云南昆明人，碩士，副教授，主要從事醫療保險和社會保障方面的研究。