全科醫師應重視起搏心電圖臨床分析

張兆國

全科醫師應重視起搏心電圖臨床分析

張兆國

基層醫院全科醫師掌握起搏心電圖的概念及相關知識已成為其必備的臨床基本技能之一，尤其應掌握起搏心電圖分析流程和分析方法，熟悉判斷起搏模式和起搏重要參數設置的臨床意義，了解新型起搏器的診斷和治療功能。在全科醫師中普及起搏心電圖分析技術具有重要的現實意義。

全科醫師；起搏心電圖；起搏器；分析流程

隨著植入起搏器病例逐年增加，在基層醫院就診的患者也越來越多，這給基層全科醫師臨床處置心臟疾病帶來很多心電圖診斷的新問題，尤其是在起搏心電圖上快速準確地識別心肌梗死、心室肥大、心律失常和判斷起搏器功能時遇到諸多困難。另外，起搏器制造技術飛速發展，使當今的起搏器功能變得非常復雜，臨床應用的適應證越來越廣，起搏器的隨訪與程控技術在基層醫院也越來越普遍。因此，在全科醫師中普及起搏心電圖分析技術具有重要的現實意義。

1 起搏心電圖概念及相關知識

1.1 起搏心電圖

起搏心電圖由患者自主心律與起搏器心律共同組成。分析起搏心電圖必須首先確定患者自身主導心律、存在的心電圖異常及心律失常。如果這部分心電圖已經相當復雜，無疑合成后的起搏心電圖就會更為復雜。其次，要在分析自主心律的基礎上，通過分析起搏心電圖來判定起搏器的功能是否正常。并且，起搏器類型不同、功能不同、參數不同時會有相應的起搏心電圖特征。這些造成了起搏心電圖的復雜性和多變性。

1.2 起搏器代碼

為便于醫生、技術人員與患者間的交流，1987年國際心電圖會議和心臟起搏會議制訂了起搏器的代碼（表1）。了解和記憶起搏器代碼的含義十分重要，例如VVI起搏器代表該起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信號，自身心室信號被感知后抑制起搏器發放一次脈沖。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信號，自身心房及心室信號被感知后抑制或觸發起搏器發放一次脈沖。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信號，自身心房信號被感知后抑制起搏器發放一次脈沖。此外，該起搏器還有頻率適應性起搏功能（第4位R表示）。

表1 起搏器代碼

1.3 起搏信號

起搏信號代表脈沖發生器發放的有一定能量的刺激脈沖，寬度0.4～0.5ms，在心電圖上表現為一個直上直下的陡直的電位偏轉，稱為“釘樣”標記。應當注意起搏信號的振幅與兩個電極間的距離成正比關系。雙極起搏時，正負兩極間距小、起搏信號較小，在某些導聯心電圖上幾乎看不到。單極起搏時，正負兩極間距大、起搏信號較大，有時還呈雙相（圖1）。起搏信號的特點是在不同導聯記錄下其振幅大小有一定的差異，這與起搏信號在心電圖導聯軸上投影不同呼吸周期有關。分析起搏心電圖時應挑選起搏信號振幅大的導聯。

圖1 單極起搏信號（A）與雙極起搏信號（B）

1.4 起搏部位

按照起搏電極在心腔的位置，可分為心房起搏和心室起搏。

高校學歷繼續教育的對象是在職人員，他們的學習需求與學習特征基本一致，高校必須明確學歷繼續教育人才培養的方向，正確樹立學歷繼續教育觀，積極建立人才培養新模式，并改進教學與學習評價方法，注意提高學員的實踐能力，培養更多優秀的應用型人才，全面提升學歷繼續教育人才培養的質量，從而滿足市場與社會對人才的需求，為繼續教育和經濟社會的可持續發展提供可靠支撐。

心房起搏是指起搏電極放置在心房（絕大多數電極放置在右心房），起搏脈沖后緊跟一個心房除極波（A波）。有時P波振幅較小，難以分辨，不能確定心房是否有效起搏；此時如果房室傳導功能正常，則可根據起搏脈沖后是否跟隨QRS波群來確定。常見的心房起搏包括高位右心房起搏和低位右心房起搏。

心室起搏是指起搏電極放置在心室（多數在右心室），起搏脈沖信號后緊跟著一個QRS-T波群。起搏的QRS波群寬大畸形（＞0.12 s），T波方向與QRS主波相反，可用于判斷起搏是否奪獲心室。起搏的QRS波群形態取決于心室起搏部位。常見的心室起搏包括右室心尖部起搏和右室流出道起搏。

1.5 起搏間期和節律重整

起搏心電圖中2次連續的起搏信號間的間期稱為起搏間期，自身的心電活動（P波或QRS波）與其后的起搏信號之間的間期稱為起搏逸搏間期（圖2）。大多數起搏間期與設定的起搏基本頻率一致，起搏逸搏間期與起搏間期也相等；但有滯后功能的起搏器啟用滯后功能時，起搏逸搏間期比起搏間期長。滯后功能有利于保護和鼓勵更多的自主心律，并可節約電能。

起搏節律重整是指自身心電活動出現并被起搏器感知后，起搏器將以自身心電活動為起點，以原有起搏間期發放下一次起搏信號，心電圖表現為正常的起搏逸搏間期。正確深入理解起搏器節律重整，對判斷起搏器的感知功能是否正常十分重要：凡是心電圖上自身心電活動能夠引起起搏器節律重整的，說明該起搏器的感知功能正常，否則感知功能不正常。

圖2 起搏間期、起搏逸搏間期和起搏節律重整

2 起搏器心電圖分析

2.1 感知功能

感知功能是起搏器的一個最基本、最重要的功能。起搏心電圖的重要作用之一就是評價起搏器感知功能是否正常。感知功能是指起搏器能夠檢測出一定振幅的自身心電活動，并能做出相應的反應。反應的形式有2種：常見的是自身心電信號感知后抑制起搏器發放一次電脈沖，并引起起搏器節律重整；另一種是感知自身心電活動后觸發起搏器發放一次起搏脈沖，但此起搏脈沖落入心臟自身除極后的有效不應期而變為無效起搏。感知功能由起搏器內含的感知器完成。因此，感知功能使起搏器按需工作，當患者有自身心電活動時，起搏器暫不工作或起搏信號不起作用。

感知功能異常有2種情況，一種是感知功能不良，指感知器感知到自身心電活動后沒有做出起搏節律重整，依然按照固定的起搏節律和起搏模式發出起搏信號。感知功能不良是十分嚴重的情況，常引起競爭性心臟起搏，引發快速性室性或房性心律失常，嚴重時可以致命（圖3A）。另一種是感知功能過度，指感知器感知到非自身心電活動（干擾信號）后做出起搏節律重整，導致長時間抑制起搏信號發放（圖3B）。感知功能過度也是十分嚴重的情況，常引起起搏信號延遲發放，引發心臟停搏等嚴重心律失常而危及生命。感知功能異常可通過調節起搏器參數的感知靈敏度來糾正，調整后感知功能可恢復正常。

圖3 感知功能不良，起搏功能異常（A）和感知功能過度（B）

2.2 起搏功能

起搏功能是指起搏器結合自身心律的變化不斷地發放起搏信號引起心房或心室除極，導致一次心臟收縮。起搏功能異常是指在感知功能正常的前提下，發放起搏信號后不能引起心房或心室除極而導致心臟收縮，或者起搏信號發放的頻率和電壓低于設置的參數，多見于起搏閾值升高、起搏電極脫位、電池耗竭等情況（圖3A）。

當植入起搏器患者的自身心律正常存在，且頻率明顯高于起搏器基本起搏頻率時，起搏節律會因接連而來的自身心電活動而不斷重整，結果起搏心電圖只顯示自身心電活動，而不出現起搏信號和起搏心律。記錄到這種起搏心電圖說明：①自身心電活動頻率高于起搏頻率，起搏器暫時不起搏；②起搏器感知功能正常，此時起搏心電圖只能診斷“未見起搏器信號”，因為起搏器的感知功能始終持續存在。

2.3 起搏模式

常見的起搏模式有心房按需型起搏（AAI）、心室按需型起搏（VVI）和心房或心室按需型自動起搏（DDD）（圖4～圖6）。

圖4 AAI起搏模式

圖5 VVI起搏模式

圖6 DDD起搏模式

2.4 分析流程

在起搏心電圖分析時，應遵循以下3個分析步驟，具體如下：

2.4.1 判斷起搏類型 通過起搏心電圖的特點來判斷起搏器的類型，了解起搏器的基本信息。可通過起搏信號奪獲和感知自身心搏的情況來判斷起搏器類型。

2.4.2 判斷起搏基本功能是否正常 首先，根據起搏信號后是否有起搏心腔的除極波來判斷起搏功能是否正常，如心房起搏后有P波，心室起搏后有QRS波，則起搏功能正常，否則異常。其次，根據自身心搏后有無起搏節律重整來判斷感知功能是否正常，如自身心搏后出現起搏間期重整，并出現相應的起搏信號，說明感知功能正常，否則異常。

2.4.3 了解起搏器重要參數設置 最后一步是了解起搏器的參數設置，如滯后功能、感知不應期、AV間期等參數設定。由于現代起搏器的特殊功能發展迅速、參數設置復雜，甚至有些起搏器具有自動閾值檢測功能，當發現起搏心電圖不能通過起搏和感知功能異常解釋時，不能輕易做出起搏功能異常的結論，但也不能忽視異常現象的發現。如果起搏功能異常較嚴重，應及時聯系臨床醫生。

圖7 起搏心電圖

2.5 實例分析

起搏心電圖（圖7）分析：起搏心律，VVI起搏模式，起搏器有滯后功能，感知功能正常，起搏功能正常（因自身心搏后有起搏節律重整，但起搏逸搏間期大于起搏間期）。

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R540.41

A

1008－0740（2014）02－0139－04

2013－12－18）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.017

100097，北京，北京四季青醫院康復科

張兆國，主任醫師，主要研究心律失常無創診斷技術，E-mail：zhaoguos＠hotmail.com