品管圈降低透析中內瘺穿刺點滲血率

紀元春，黑生瑛，李愛萍，張 興

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

維持性血液透析患者由于反復內瘺穿刺、抗凝藥物的使用及穿刺技術等原因，容易出現穿刺點滲血[1]。所以，透析中內瘺穿刺點滲血也成為護士經常遇到的問題。內瘺穿刺點滲血不僅造成慢性失血，還易導致感染，增加患者的痛苦和經濟負擔，影響患者的生存質量及內瘺的使用壽命，導致患者對治療的不配合[2]，引發護患糾紛。

我科品管圈小組于2013年1月5日開展了“如何減少透析中內瘺滲血”的調查。將護士分為兩組，實施組長負責制，根據自制調查表，就我院維持性血液透析患者透析中內瘺滲血情況進行調查，并作了臨床資料比較。現將調查結果總結如下。

1 方法

1.1 品管圈的組成及其意義

科室成員自愿組成品管圈小組（6人一組），并運用“頭腦風暴法”征集圈名，最終“延心圈”以高票當選為品管圈圈名。其含義是：用我們的真心呵護生命、維系健康，使患者的生命繼續精彩。

1.2 主題選定和活動計劃

采用評價法選定主題，圈員從上級政策（沒聽說過、偶爾告知、常常提起），可行性（不可行、較可行、可行），迫切性（以后再說、下次解決、盡快解決），圈能力（需多部門配合、需一個部門配合、自行解決）幾個方面分別按 1、3、5分進行評分（見表1），5分最高、3分普通、1分最低，得分最高的選定為活動主題。本次活動主題評價共6人參與，經整理，降低透析中內瘺穿刺點滲血、透析患者藥品管理、醫療垃圾規范處理、提高人員協作精神為前4個需解決的問題。根據評分結果，“降低透析中內瘺穿刺點滲血”成為最終主題（見表2）。該選題是對透析患者治療中內瘺滲血率的調查，也是護理質量在細節處的體現。我科以周為單位，按時間順序用甘特圖設計活動計劃，確定各個步驟所需要的時間、活動日程與相應的工作安排，并對活動進度及時監控與反饋。

表1 品管圈活動主題評價說明

1.3 現狀把握

采用自制調查表調查2013年1月5日至2013年2月30日我科使用自體動靜脈透析的患者499例次，透析中發生內瘺穿刺點滲血13例次（動脈內瘺10例次，靜脈內瘺3例次），滲血率為2.6%。

1.4 魚骨圖分析透析中內瘺穿刺點滲血原因（見圖1）

1.5 冰山圖解析內瘺穿刺點滲血問題（見圖2）

1.6 關聯圖查找內瘺穿刺點滲血關鍵點（見圖3）

內瘺穿刺點滲血的原因[3]：

（1）穿刺技術差，沒有一針到位，反復調針或未按計劃穿刺，同一部位反復穿刺，且進針角度不當。

（2）患者凝血功能差，抗凝劑使用量大。

（3）針頭固定不牢固，透析中患者肢體移動使穿刺針移位。

（4）健康教育不到位，患者內瘺自護方法不得當或未給予重視，內瘺局部硬結，傷口愈合慢。

1.7 對策

1.7.1 提高護士操作技能 學習內瘺護理的相關知識，指派有經驗的護士指導年輕護士操作，有計劃地穿刺內瘺血管，對老年和年輕患者采用不同穿刺方法和進針角度。對老年患者采用斜刺法，血管旁0.5 cm、20°角刺入[4]。對年輕患者采用直刺法，在血管上方30°～40°角進針[4]。新瘺初次使用，由老護士穿刺，一次成功，避免反復進針。加強年輕護士穿刺技術培訓與考核。

1.7.2 合理抗凝 定期檢測患者凝血指標，遵醫囑給予抗凝藥物；治療后及時評估透析器掛血情況，并詢問患者穿刺針眼愈合情況，及時與醫生溝通，反饋患者病情變化，調整抗凝劑用量。

1.7.3 安全固定 內瘺穿刺成功后用3M透明膠布分別固定針柄、針眼處及針柄后軟管，注意在針眼處放置無菌棉球后再固定或針眼處直接貼創可貼；血路管安全夾用血管鉗固定在瘺側肢體旁，注意松緊適宜，防止患者移動肢體時使穿刺針移位、脫出。

1.7.4 加強健康教育 根據患者文化層次、年齡、理解能力進行個體化宣教，讓患者真正掌握內瘺自護知識，采用切實可行的護理方法使內瘺修復達到最佳效果，即血流量充足、針眼愈合快、局部無硬結。方法：每日自測內瘺雜音，勿受涼、受壓、提重物、采血、測血壓[5]；透析后 24 h有效濕熱敷，每次 0.5～1.0 h，可起到消炎、消腫的作用[6]；外涂喜療妥軟膏(軟化血管、促進皮下淤血吸收）；有硬結時，每日用喜療妥軟膏涂擦按摩，每日兩次，每次15 min，或每次治療時用內瘺寬譜治療儀照射40 min。熱敷能擴張血管，改善局部血液循環促進局部代謝，促進炎癥及淤血的吸收，緩解痙攣[7]。

2 效果確認

2.1 有形成果

（1）2013年3月1日至4月30日，臨床觀察透析患者708例次，其中滲血3例次，滲血率為0.4%，較前期滲血率2.6%有明顯改善。進行統計學分析，二者具有顯著性差異（P＜0.05）。

（2）建立了標準化內瘺穿刺護理流程（見圖4）。

2.2 無形成果

無形成果包括增強圈員解決問題能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度等。6名圈員對以上8項進行評分，每項最高5分，最低1分，總分40分（見表3）。

表3 開展品管圈活動前后無形成果評分（分）

3 討論

品管圈活動由日本石川專馨博士所創，國內多稱之為質量管理小組[8]。醫院開展品管圈活動可持續提高醫療服務質量，提升患者滿意度；從科室層面來說，能夠有效降低醫療成本，提高經濟效益，促進護患和諧；從患者層面來說，延長了生命，同時減輕了家屬的經濟負擔和思想負擔；從團隊層面來說，能夠提升護理服務質量，促進團隊建設，增強凝聚力和協作能力；從個人層面來說，能夠展示自我，體現個人價值。