公立醫院改革，需要強有力的“攪局者”

陳勇

為擴大醫療服務供給，解決多層次醫療服務需求與供給之間的矛盾，4月9日，國家發改委、衛計委、人社部聯合發出《關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》，宣布放開非公立醫療機構（俗稱“民營醫院”）醫療服務價格。

作為一家公立醫院的執行院長，筆者聽到這個消息的第一反應是高興。為什么？因為現行的醫療價格體系實在太不合理！盡管現在只是在非公立醫院這樣一個很小的范圍內把它打破，但只要是放開了，就是一件好事，是在往正確的方向發展。越是在體制內難以撬動和改變的東西，往往通過強有力的“攪局者”在體制外去改革、去倒逼會更有效果。

假如我是民營醫院院長，

我會讓員工用服務賺錢

大家都在討論公立醫院改革的核心。有人說，政府的財政支持和職責落實不到位，有人說醫療保險制度不完善。筆者認為，我國公立醫院改革的核心就是建立一個科學合理的補償機制。無論公立醫院將來走市場化道路，還是靠政府補助，最核心的問題永遠都是該如何運營、如何補償。

當前，我們的醫療服務價格體系是嚴重扭曲的。一個很大的問題就是“重物輕人”，你看公立醫院里凡是跟物件有關的，比如高值耗材和大型設備檢查的定價都不低，可一旦跟人沾上邊，所有的價格都被嚴重低估。20年來，我們的掛號費一直都是5元，比北京市的停車費都低。我們的護士注射一針只收5毛錢，實際上就連針管、碘酒、酒精、棉簽等消毒費用也不止這5毛錢吧？一切跟醫院的勞務和人沾邊的定價都極低，根本不體現他們的價值。

于是，在這樣一種導向下，公立醫院為了生存和發展，就開始靠賣藥，靠高值耗材和大型設備檢查來給自己補償。實際上這種補償是非常低效的。過度用藥、過度檢查、過度醫療帶給社會沉重的負擔和巨大的資源浪費。

有人問我：到底是誰不愿意推進改革？在我看來，誰都想改革，但是誰都不滿意。因為改革就意味著調整利益，不同利益方的訴求是不一樣的，而改革是想在各方的訴求中找一個平衡點，讓各方都說好很難。假如我是一個非公立醫院的院長，我要做的事情就是把凡是跟人有關的服務價格大幅提升，同時把跟物有關的價格控制下來。我要用這樣一種收費方式來扭轉醫院員工的行為模式，讓醫生、護士用勞動去賺錢，而不是靠開處方、開檢查單。

看病貴是因為患者花的冤枉錢太多

有人擔心，提高服務價格會導致整個醫療費用水平的上漲，其實不然，整體的價格水平反而會下降。2012年7月，包括北京朝陽醫院在內的5家北京市屬醫院嘗試了一項醫療費用的改革試點，取消15%藥品加成、掛號費和診療費，增設醫事服務費。筆者認為，這場持續了將近兩年的試點，最重要的收獲就是為我們理順醫療服務價格體系進行了探索。

北京朝陽醫院現在一個普通門診的醫事服務費為42元，從運營成本和專家水平看，這個價格是比較合理的，否則就要虧本。可如果全國的醫院掛號費都漲價，國內CPI就會上漲，政府吃不消。可是醫院不漲價怎么生存？政府的財政補貼補不上如此巨大的缺口，于是給不了錢就給政策吧，政府允許醫院以藥品加成的形式拿補償。

但是，醫院如果要從藥品上賺回來42塊錢，絕不是只賣42塊錢的藥。政府給定的藥品加成率是15%，因此，要想從藥品上賺42塊錢，就得開280塊錢藥費。這個補償機制是非常低效的，造成了巨大的成本浪費。雖然掛號費看上去沒漲，但是老百姓的負擔卻更重了。這就是為什么在中國整體醫療服務價格很低的情況下，老百姓還是覺得看病貴。

筆者認為，中國老百姓覺得看病貴主要有兩個原因：一是保障體制不完善，老百姓自己買單的比例太高；二是大家在藥上、耗材上、檢查上花的冤枉錢太多。所以現在的價格體系，一方面社會不堪重負，一方面醫院、醫生也喊補償不足。這個機制真要改改，把該給醫生、護士的錢直接給他們，而不要通過藥品、耗材間接補償。

醫生的收入調整要靠市場，

而不是政府

筆者非常希望能夠通過改革吸引更多的社會資本加入，通過發展非公立醫療機構來引入充分的競爭，從而打破我們現有這種國有企業、公立醫院的壟斷。筆者認為，只有通過市場、通過充分的競爭，我們的醫療價格和收費制度才會更趨于合理。

前不久，人社部專門就醫務人員的薪酬展開了一項調研，我也給他們提供了大量的數據，但說句心里話，我對這種通過政府行為來調整醫務人員薪酬的形式不抱任何希望，畢竟政府部門要有一個平衡，包括教育、醫療等各個領域都得考慮。

盡管我是公立醫院的院長，盡管我也擔心我的人才會流失，但是從整個行業發展來講，我非常贊成醫生多點執業。我認為，醫生收入的合理定價最后必須要靠市場，這跟律師其實是一樣的，現在并非所有的律師都是高薪，醫療價格放開后，也不是所有醫生的年薪都上百萬、上千萬，但是一定會有這樣的醫生！

有人認為，非公立醫院醫療價格放開后可能會加重老百姓的醫療負擔，但我不認同這樣的觀點。首先，非公立醫療機構在整個醫療市場的份額很低，只有不到10%，這么低的市場份額不足以撬動整個市場的價格。其次，在公立醫療機構的壓力下，非公立醫療機構要想參與競爭，其整體醫療價格就不可能提高。假如在公立醫院做一個闌尾炎手術的收費標準是5000元，非公立醫療結構絕不敢收一萬，就算想收也只能是有價無市。

公立醫院法人治理，聽上去很美

對于公立醫院來說，非公立醫療機構價格放開以后，會把過去公立醫院在市場競爭中的優勢變成劣勢。盡管政府還在給我們補貼，盡管我們的醫生退休以后的工資由政府來發，但是公立醫院在醫療服務價格和藥品耗材上沒有自主權，而且如果允許醫生多點執業以后，過去賴以生存的人才和技術上的優勢也將不復存在。

我最近得到了這樣一個消息，北京的公立醫院會繼上海之后取消特需門診。我認為，這項政策的出發點是好的，但效果一定是差的。我們現在總是強調要對國有資產保值增值，可是現在把特需門診剝離給社會資源辦，公立醫院的優質資源不許用，社會資源的優質資源又從哪兒來？

另外，公立醫院在人事分配制度上的限制也使我們在人才方面更處于劣勢。我雖然是一個執行院長，說起來實行的是法人治理，但是我卻沒有權力給優秀醫生以更高的工資待遇。對于公立醫院的院長來說，績效分配可以有，但是工資總額我說了不算。無論我的醫院賺了多少錢、無論我的經濟效益有多好，我們醫院的工資總額每年都是社保部門說了算。

有一次，一位領導要我談一談朝陽醫院實行法人治理以后對公立醫院長遠發展的積極作用，我聊了一個小時他都表示不滿意，他讓我舉一些實實在在的事例，可我一個也說不出來。

如果說醫院法人治理是一部全新的概念車，我這輛車確實是跑起來了，跑得也還可以，但是實際效益卻一點兒沒有。為什么？就是因為我這輛車是在駕校訓練場里開的，壓根沒上路。外面道路的寬窄、交通標志等的高矮，通通不適合我，我根本不具備上路的條件，上路就要撞車。

領導問我：這樣說的話，難道法人治理就一點意義都沒有了？我說：當然不是，大馬路上每輛車的駕駛員都是從駕校練出來的啊！

筆者認為，要想真正把公立醫院的改革做到位，就必須理順公立醫院醫療服務價格體系，把能夠直接體現醫生和護士勞務及技術的價格大幅度提高，同時在落實政府六項基本投入政策的前提下，取消藥品加成，大幅度降低大型設備檢查的費用，引導公立醫院的醫生靠技術、勞務去賺錢，加快人事分配制度改革。

另外，對于公立醫院自身來說，我們首先要充分發揮公立醫院的規模優勢、技術優勢和品牌優勢，在市場競爭中占據一技之長。同時，還要努力提高醫務人員的待遇，壘高我的門檻，防止人才流失。第三，我們要真正做到以病人為中心，不斷創新服務模式，提高醫院的質量和品質。

（作者系北京朝陽醫院執行院長，本刊記者劉硯青根據其在“2014公立醫院改革高層論壇”上的發言整理）endprint