老年糖尿病患者中醫辨證分型及其常見合并癥觀察

王 潔，楊志新

隨著人口的老齡化，老年性糖尿病的發病率也日益增多，老年性糖尿病是指年齡大于60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者，其特點表現為絕大多數是2型糖尿病，起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規體檢或其他疾病檢查血糖或尿糖時發現，老年糖尿病以并發癥為首發表現，如心腦血管意外以及視力改變等。因此，篩查及早期診斷老年糖尿病尤為重要。楊文英教授所做的流行病學研究顯示，老年人（≥60歲）中糖尿病檢出率已高達20.4%，遠高于40 歲～59 歲（11.5%）和20歲～39歲（3.2%）人群的檢出率［1］。IDF2013年老年2型糖尿病管理全球指南中估計，60歲～79歲人群中超過19%患有糖尿病，超過一半的2型糖尿病患者未被確診，導致糖尿病診斷之前就有致殘并發癥的發生。關注老年糖尿病及其并發癥，關注老年人的健康和生活質量是當前醫務工作者努力的方向。本研究旨在探討中醫證候分型規律及其合并癥之間的內在聯系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察2013年1 月—2013年12月上海寶山區中西醫結合醫院住院的患者90 例，男性59 例，女31 例，年齡（75±8）歲；病程（9.8±0.3）歲

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照1999 年WHO 2 型糖尿病診斷標準，年齡＞60歲，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病患者。中醫辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》標準［2］。中醫辨證分為陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽兩虛四證型。并除外1型糖尿病以及證型不屬上述4種證型患者。四證型分為4組，各證型一般資料比較，年齡、性別、病程無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標 應用SAS軟件處理，收集入選患者的一般情況及其合并低血糖、冠心病、腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變及糖尿病視網膜病變狀況。

1.4 統計學處理 收集數據為計數資料，采用頻數統計法，組間比較采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 老年糖尿病患者中醫證型分布情況 老年糖尿病患者的中醫證型分布中，氣陰兩虛型＞陰虛熱盛型＞濕熱困脾型＞陰陽兩虛型。詳見表1。

表1 老年糖尿病患者中醫證候分布情況

2.2 證候分布與合并癥情況 合并周圍神經病變、腦血管病、糖尿病腎病及冠心病為主，其次是低血糖及糖尿病視網膜病變。但四個證型合并癥比較無統計學意義（P＞0.05）。各組之間比較也無統計學意義（P＞0.05）。

表2 證候分布與糖尿病并發癥情況 例

2.3 各證型人均合并癥情況 人均合并癥陰陽兩虛＞氣陰虧虛＞陰虛內熱＞濕熱困脾，各證型人均合并癥比較有統計學意義（P＜0.05），其中氣陰兩虛及陰陽兩虛證與其他證型相比，具有統計學意義（P＜0.01）。詳見表3。

表3 各證型人均合并癥情況 例

3 討 論

本觀察結果證實老年2型糖尿病辨證分型與其合并癥的相關性。在辨證分型主證中，以氣陰兩虛型居多，其次為陰虛熱盛型，再次為濕熱困脾型，而陰陽兩虛型最少。與傳統觀點認為以陰虛為本，燥熱為標不一致，這與老年糖尿病發病特點相關。一般“消渴”病機多為先天稟賦不足，后天飲食失度，多食肥甘之品，聚生痰濕，脾失運化，水谷不能化生精微，故從小便而出，形成消渴。而老年消渴，或消渴日久腎陰不足，或調攝不節，肺脾腎功能減退，最終耗傷陰津，則形成陰虛燥熱，氣隨津失，而見氣陰兩虛，病久及腎，故見陰陽兩虛。陰虛熱盛型介于兩者之間的病理變化，濕熱困脾型屬于病情早期變化中本虛標實的表現。

90例患者中常見合并癥為低血糖、冠心病、腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變、視網膜病變。其中以腦血管病、糖尿病周圍神經病變、冠心病、糖尿病腎病為主；其次為低血糖、糖尿病視網膜病變。老年糖尿病患者病程長、診斷和治療延誤等原因，常伴有多種慢性并發癥或合并癥，但各組之間比較無統計學意義，可能與本觀察樣本小有關。心腦血管病是老年糖尿病臨床常見合并癥，糖尿病大血管并發癥是糖尿病患者致死、致殘的最主要原因之一，在我國，糖尿病患者死亡原因的80%為動脈粥樣硬化，其中75%死于冠狀動脈粥樣硬化，25%死于腦血管及外周血管病。現代醫學也證實，老年糖尿病患者的血脂、血漿黏稠度及全血黏度均明顯升高［3］，易促進糖尿病大血管病變，即心腦血管病變的發生增加。糖尿病腎病、周圍神經病變、視網膜病變也都是老年糖尿病常見的并發癥，發病率高，嚴重影響老年人的生活質量。ACCORD 研究顯示，老年糖尿病發生嚴重低血糖比率比65歲以下人群高近50%［4］，老年人由于年齡的增長以及造成對藥物代謝和動力學的變化，低血糖發生的風險更高［5］，尤其是糖尿病腎病后期，患者腎功能惡化，藥物蓄積，極易發生低血糖。許多老年糖尿病患者有多種并發癥或并存癥，可能加重低血糖或被低血糖影響而惡化，低血糖還使一些老年癥如跌倒、抑郁發生可能性增高［6］。老年人糖尿病常合并自主神經病變，患者感覺不到低血糖，增加了發生致命性低血糖的機會。即使察覺到低血糖，反應能力較弱，導致低血糖發生的時間過久，程度較重，全因住院及全因死亡率高［7］。也有些人低血糖可導致即發或遲發性的語言及視覺記憶障礙和工作記憶障礙［8］。大型研究表明，老年2型糖尿病患者，嚴重低血糖史與更大的癡呆風險相關。

4個證型中，人均合并癥陰陽兩虛＞氣陰虧虛＞陰虛內熱＞濕熱困脾，說明老年糖尿病由輕到重的演變過程與合并癥發生成正相關。本次研究中，患者以陰陽兩虛合并癥高于其他各證，也證實了這一點。本組患者中氣陰兩虛及陰陽兩虛證的并發癥為多，與其他證型相比，具有統計學意義（P＜0.01）。提示老年消渴病以氣陰兩虛為主要病理基礎，濕熱困脾、陰虛內熱是其發病的重要環節，最后導致陰陽兩虛，臟器功能嚴重受損，各種合并癥相繼出現，甚至變證百出，預后不良。對老年糖尿病患者應早期篩查、早期干預，防止并發癥及低血糖發生，以提高老年人的生活質量。

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