機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術與腹腔鏡術式的Meta分析

付永強 武進峰 張瑞珺

前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤之一，目前主要的手術治療方法包括開放手術、恥骨后腹腔鏡前列腺癌（LRP）根治術以及近幾年興起的機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(RALP)。隨著微創技術的迅猛發展，腹腔鏡技術已越來越多的應用到泌尿外科手術當中，而最主要的微創手術包括恥骨后腹腔鏡前列腺癌根治術（LRP）和機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(RALP)，二者都具有手術切口小、創傷小、出血少、術后并發癥少、恢復快、住院時間短等優點,但這兩種術式相比哪種更好，目前也仍有爭議。當前國內外有較多文獻資料回顧性研究了二者之間的療效及安全性，但尚沒有二者的Meta分析。為此，本研究采用Meta分析方法對二者進行評價，以期為臨床前列腺癌的治療決策提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源與文獻檢索 按照Cochrane協作網工作手冊的要求制定檢索策略。（1)計算機檢索:包括2000-2013 的PubMed、Ovid、ScineceD-irect、EMBASE、CBM、中國知網文獻數據庫、維普及萬方數據庫。（2)手工檢索國內相關雜志。（3)檢索詞:中文檢索詞，前列腺腫瘤、根治性前列腺切除術、腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡、Meta分析；英文檢索詞，prostate cancer prostatectomy，radical prostatectomy laparoscopy，assisted-laparoscopic、Meta-analysis。同時對入選文獻的參考文獻進行二次檢索。

1.2 文獻的篩選及資料的提取 （1）根據納入/排除標準篩選文獻，采用雙人平行摘錄方法，由兩個研究人員分別完成，并交叉審核，意見不一致時通過討論解決或者由第三者來裁決。對于缺乏的資料通過與作者聯系來補充，數據提取包括文獻基本信息、包括患者數量、特征、干預措施和結局指標等。（2）文獻質量評價：納入研究的隨機對照試驗文獻方法學質量評價采用Jadad質量計分法，內容包括是否隨機分組，是否采用盲法，兩組基線是否一致等。

1.3 文獻納入與排除標準 （1）患者均為首次治療的局限性前列腺癌患者，且都有前列腺癌根治術的治療指征。（2)文獻均對比RALP與LRP兩者之間療效的差異。（3)研究設計為前瞻性對照研究和回顧性病例對照研究。（4)文獻中至少涉及了手術時間、術中出血量、輸血率、手術切緣陽性率和住院時間、術后控尿功能及術后并發癥這7 個指標中的1 個，并且隨訪時間＞1 年。

1.4 統計學方法 采用Cochrane協作網推薦的Rev-Man 5.0 軟件進行Meta分析，若是二分類變量，則采用優勢比(OR)及它們的95%置信區間(CI)對結果進行描述，P＜0.05 為差異有統計學意義。若是連續性變量則加權均數差值(MMD)。對納入的研究同時進行同質性檢驗，若研究數據無異質性采用固定效應模型；若存在異質性，則應用敏感性分析產生異質性的原因，如果具有臨床一致性，采用隨機效應模型，反之，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入文獻的特征 納入2000-2013 年發表的符合納入標準的12 篇文獻，其中國內研究文獻1 篇，國外研究文獻11篇（英文），共有6323 例患者納入研究分析，同時對納入文獻的參考文獻進行二次擴大檢索，未檢索到符合標準的新文獻（表1）。納入的隨機對照研究文獻均未描述隨機分組方法和是否采用盲法。對納入的非隨機對照試驗和回顧性研究的文獻采用劉建平報道的評價方法［1］，其診斷標準一致，研究基線一致（包括年齡、腫瘤大小、分期等），對于混雜因素有所控制。

表1 納入研究的文獻特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 其中9 篇文獻[1、2、3、4、5、7、8、9、12]分別用均數和標準差描述了兩種術式所需手術時間。通過對納入的文獻進行分析，結果顯示兩者存在統計學異質性(P＜0.00001，I2=100%)，經分析為臨床一致性，適用于隨機效應模型。RALP與LRP的手術時間差異有統計學意義(WMD-13.37 min，95% CI -14.34～-12.40 min，P＜0.00001)。統計結果表明，RALP術式比LRP的手術時間短，差異有統計學意義。見圖1。

圖1 RALP與LRP手術時間比較的Meta分析結果

2.2.2 術中出血量 7 篇文獻［2、3、4、7、8、9、12］分別用均數和標準差的方式統計了術中出血量，通過對納入的文獻分析顯示兩者之間存在統計學異質性(P＜0.00001，I2=96%)，經分析為臨床一致性，適用于隨機效應模型。RALP組的術中出血量略多于LRP組，差異有統計學意義(WMD 12.31 ml，95% CI 2.92～21.71 ml，P=0.01)。見圖2。

2.2.3 術后并發癥 5 篇文獻［3、5、7、8、10］統計了術后并發癥，RALP組患者術后并發癥發生率小于LRP組，差異具有統計學意義(OR=0.60，95% CI 0.47～0.75，P＜0.00001)。見圖3。

圖2 RALP與LRP出血量比較的Meta分析結果

圖3 RALP與LRP術后并發癥比較的Meta分析結果

2.2.4 術后控尿功能 在納入的12 篇文獻中，有5 篇文獻[4、5、8、9、11]統計了患者術后1 年的控尿功能，經分析顯示，RALP組的控尿率優于LRP組，差異有統計學意義(OR=1.95，95% CI 1.41～2.71，P＜0.0001)。見圖4。

圖4 RALP與LRP術后控尿率比較Meta分析結果

2.2.5 輸血率 有5 篇文獻[2、3、5、7、12]統計了兩組患者的輸血率，Meta分析結果顯示，兩組的輸血率差異無統計學意義(OR=0.99，95% CI 0.55～1.76，P=0.96)。見圖5。

圖5 RALP與LRP輸血率比較Meta分析結果

2.2.6 手術切緣陽性率 有8 篇文獻[4、5、6、7、8、9、11、12]統計了兩組患者的手術切緣陽性率，經過分析顯示，兩組的手術切緣陽性率差異無統計學意義(OR=1.15，95% CI 0.94～1.42，P=0.18)。見圖6。

2.2.7 住院時間 有6 篇文獻[1、2、5、7、8、9]統計了兩組患者的住院天數，經過Meta分析顯示：RALP組與LRP組的住院時間相似，差異無統計學意義(WMD-0.46，95% CI -1.08～0.16，P=0.15)。見圖7。

圖6 RALP與LRP切緣陽性率比較的Meta分析結果

圖7 RALP與LRP住院時間比較的Meta分析結果

2.3 發表偏倚 對納入研究的12 篇文獻經過分析顯示，漏斗圖是基本對稱的，可以認為無明顯的發表性偏倚存在。見圖8。

圖8 納入文獻發表偏倚的漏斗圖

3 討論

由于患者及其家屬本身有自我選擇術式（考慮到經濟及當地的醫療條件等）的權利，尋找完全隨機對照研究是不現實的，因此，我們所納入的文獻大部分都是前瞻性非隨機對照試驗或者是回顧性對照研究。本篇Meta分析通過對多個國家及地區的研究結果分析顯示:RALP組較LRP組的手術時間更短。這種差異可能主要由于機器人腹腔鏡有2～3 個可以深入到狹小視野內部的機械手，其有7 個自由活動度，每個活動范圍達90°，一定程度上可以進行深部的靈活操作，減少手術時間；另一方面在于手術者可以坐于操縱臺前操作，手臂置于托架上，使得操作更省力且不易疲勞，從而減少手術時間［14］。對于術中出血量及輸血率的結果分析，RALP組出血量略多，這與Coelho等［15］報道不符，我們考慮到一方面可能由于機器人輔助腹腔鏡技術的初始發展，醫師對于操作的不成熟；另一方面由于文獻研究的納入質量等限制性，尚不能完全得出結論，有待進一步深入研究。而兩種術式均為微創腔鏡手術，出血量相對較少，以至于輸血率差異無統計學意義。

住院時間也是反映該疾病治療的療效性指標，本篇Meta分析結果顯示兩種術式的比較相似，這提示了二者同為微創手術，具有創傷小、術后恢復快等優點。對于手術陽性切緣率，數據提示二者差異無統計學意義，提示兩種術式的腫瘤特異性的生存率相似。同樣，美國加州大學醫學中心的一項研究報告稱，對比60 例這兩種術式的手術切緣惡性率為16.7%和20%，統計學差異無統計學意義[14]，提示兩種術式對陽性切緣率的影響無明顯差異。

前列腺癌根治術后有多種并發癥，包括吻合口漏、吻合口狹窄、直腸損傷、尿失禁、勃起功能障礙等。由于納入各文獻數量及數據值的限制性，本研究從總體上分析了術后并發癥的發生率，結果顯示機器人輔助腹腔鏡更低，這也與Chauhan等[16]報道相符。

機器人輔助腹腔鏡手術的主要優勢是從原理上模擬了傳統腹腔鏡手術的標準步驟，在狹小骨盆空間中，靈活的機器臂使得解剖操作比人手更精細，更易于保留神經的完整性，保護控尿結構，同時達到腫瘤切除、性功能保留和完全控尿的完美結果[17]。但其主要缺點是費用高昂（包括成本、維護及耗材）[18]，費用的問題在一定程度上限制了機器人輔助腹腔鏡在臨床的廣泛推廣，但我們認為在將來通過改進可能會有所降低。

本文局限性和未來的研究方向:本文由于納入的文獻數量及質量的限制，且未取得灰色文獻，這些因素均可能造成分析結果的偏移；因此有待于進一步研究兩種術式長期隨訪效果，為臨床實踐和科研工作提供更多的有力證據。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡手術與腹腔鏡前列腺癌根治術相比更加安全有效，但仍需納入更多前瞻性隨機對照研究以取得進一步驗證。展望未來，機器人輔助技術將在泌尿外科臨床治療中獲得更廣泛的應用。

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