切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折

陳路遙 黃儉 吳瑋偉 胡世鏘

肱骨近端骨折是較常見的上肢骨折，占到肱骨發(fā)生骨折的45%，老年人容易發(fā)生，粉碎性骨折較為嚴(yán)重時(shí)，經(jīng)常會(huì)伴有肱骨頭脫位，大、小結(jié)節(jié)的撕脫肩袖和骨質(zhì)疏松的問題[1]。對(duì)于無位移或者移較不明顯的骨折通常采取保守治療，治療效果比較理想。但對(duì)于同時(shí)患有骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重病患來說，有時(shí)一般的治療方法療效不佳，因此為避免固定失效、復(fù)位失敗等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究對(duì)2009 年1 月-2012 年12 月入住中山市小欖鎮(zhèn)人民醫(yī)院的109 例肱骨近端粉碎性骨折患者，采用了兩種不同的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009 年1 月-2012 年12 月入住本院的109 例肱骨近端粉碎性骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組45 例，觀察組64 例。男57 例，女52 例，年齡34～90 歲,平均年齡為（53±7.2）歲，109 例患者的平均身高為（163±3.2）cm、平均體重為（52±4.6）kg，意外摔傷患者36 例，交通事故患者58，高處墜落患者16 例；根據(jù)Neer分類三部分骨折21 例，四部分骨折34例，肱骨頭襞裂5 例，新鮮骨折39 例，陳舊骨折6 例，合并脫位4例，無主要血管和神經(jīng)損傷。兩組患者的年齡、身高、體重、癥狀以及其他方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。手術(shù)之前，兩組骨折患者都進(jìn)行X射線攝片和計(jì)算機(jī)斷層攝片檢查。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：首先對(duì)患者進(jìn)行麻醉，麻醉后為使患者便于配合治療，以合適的體位對(duì)其進(jìn)行固定。選取三角肌胸大肌間隙入路，在暴露骨折部位的同時(shí)，應(yīng)盡量較少對(duì)頭靜脈的損傷。其次，用不可吸收線懸吊大、小結(jié)節(jié)，以頂棒使肱骨頭頂向近端，同時(shí)牽拉懸吊線，使大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)回歸正常位置。之后進(jìn)行透視以確定復(fù)位是否正確，滿意后選取與患者手臂長短適合的近端切開復(fù)位鎖定鋼板，在肱骨近端外側(cè)進(jìn)行固定。最后將鋼板放置在距離大結(jié)節(jié)頂端下方5～10 mm，二頭肌溝后2 mm，使用配套螺釘導(dǎo)向器開孔，擰入螺釘將骨折遠(yuǎn)端固定，使鋼板和骨皮質(zhì)以及肱骨頭與大節(jié)更加貼近，之后再擰入螺釘[3]。

對(duì)照組：為使實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)更加嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)比組的麻醉與入路相同，固定骨折端時(shí)選取普通鋼板。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后都以常規(guī)的三角巾懸吊固定，且采用常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5 d，引流管也應(yīng)在2 d內(nèi)取出。并要求患者進(jìn)行肌肉輕微擺動(dòng)訓(xùn)練，減少或避免患肢腫脹問題的出現(xiàn)，為減少關(guān)節(jié)僵硬，白天定期拆除懸吊帶固定，使肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[4]。術(shù)后2 周可進(jìn)行類似“鐘擺樣”的簡單運(yùn)動(dòng)，3～4 周后依康復(fù)情況制定相應(yīng)的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，7 周以后視愈合狀況做自由運(yùn)動(dòng)。每月定期拍片復(fù)查，以確定鋼板及骨折愈合情況。1～1.5 年骨折愈合后將固定物取出

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)手術(shù)后患者恢復(fù)效果評(píng)定時(shí)，使用Neer評(píng)定法。以100 分為標(biāo)準(zhǔn)，10 分為解剖位置，活動(dòng)度占25 分，30 分為術(shù)后功能恢復(fù)程度，疼痛感35 分。≤70 分為差，70～79 分為可，在80～89 分為良，超過90 分為優(yōu)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組肱骨近端粉碎性骨折患者療效比較 觀察組手術(shù)治療后，優(yōu)良患者48 例（75%）。對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)良人數(shù)為21 例（47%）。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的療效顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肱骨近端粉碎性骨折患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后的不良反應(yīng)比較 觀察組患者7 例（11%）術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，而對(duì)照組為19 例（42%）。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后的不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

近年來，肱骨近端粉碎性骨折的概率在不斷增加，老齡化加劇是主要原因之一，尤其是一些年齡較高的老人。肱骨近端骨折經(jīng)常會(huì)伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥狀，這也增加治療的難度。如果使用傳統(tǒng)的治療方法，在增加治療時(shí)間的同時(shí)，也會(huì)使肩關(guān)節(jié)的自由活動(dòng)能力變差，還會(huì)對(duì)肱骨愈合后的其他功能產(chǎn)生一定的影響。因此，目前很多醫(yī)師都主張進(jìn)行手術(shù)治療。其一是因?yàn)槭中g(shù)中可以對(duì)骨折位置進(jìn)行準(zhǔn)確的內(nèi)固定，其二是通過鋼板固定后，患者可以盡早地進(jìn)行一些功能性的訓(xùn)練，最后因?yàn)椴捎玫氖乔虚_復(fù)位固定較小的內(nèi)置物，因此無論上述問題是否會(huì)發(fā)生，骨折處都能得到很好的治療。

近年來，骨折復(fù)位的穩(wěn)定性問題一直是治療治療肱骨近端粉碎性骨折的最大難題，這關(guān)系到能否最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。復(fù)位如無法達(dá)到預(yù)期程度，內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)皮則無法得到很好的支撐。這樣一來發(fā)生鋼板斷裂和復(fù)位丟失及螺釘穿出的概率會(huì)增大。骨折處出現(xiàn)塌陷時(shí)，鋼板螺釘不可能后退，因此螺釘會(huì)穿出[7]。以力學(xué)固定理論為基礎(chǔ)而制作出的切開復(fù)位鎖定鋼板，不但固定能力強(qiáng)，而且符合人體骨骼結(jié)構(gòu)，因此即使是對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，采用這一技術(shù)依然可以獲得很好的效果。

肱骨近端粉碎性骨折發(fā)生的同時(shí)，經(jīng)常會(huì)伴有很多的其他問題，肱骨頭缺血壞死就是其中最主要的一種，主要表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)外展受到限制，伴有疼痛感，其原因是切開復(fù)位時(shí)對(duì)肩周處軟組織的剝離過多，因此為防止肱骨頭壞死的發(fā)生癥狀的出現(xiàn)，手術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)關(guān)節(jié)囊的剝離[8]。肱骨頭壞死可以分為兩種情況，一種是部分壞死，一種是完全壞死。肱骨頭部分壞死是指肱骨頭骨囊腔和骨骼的暫時(shí)硬化，當(dāng)肱骨頭整體萎縮時(shí)，則為完全壞死。本研究中，觀察組手術(shù)治療后，優(yōu)良患者48 例（75%）。對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)良人數(shù)為21 例（47%）。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的療效顯著(P＜0.05)。觀察組患者7 例（11%）術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，而對(duì)照組為19 例（42%）。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低(P＜0.05)。

本研究中所提到的鋼板板符合肱骨結(jié)構(gòu)，適宜患者使用，而且與其他鋼板相比在手術(shù)中可以更少地剝離軟組織，因此可以有效地保證患處供血的順暢，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的概率。

[1]馬增新，李媛.鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，24(14):92.

[2]章暐，鄒劍，張長青.切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J].組織工程與重建外科雜志，2011，7(1):30-33.

[3]楊利斌，董玉珍，楊素敏.鎖定鋼板在肱骨近端粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(7):97-98.

[4]藍(lán)霞，何愛詠.肱骨近端粉碎性骨折內(nèi)固定臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20(8):863-864.

[5]李占銀.肱骨近端鎖定型鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折46 例療效分析[J].淮海醫(yī)藥，2011，29(3):224-225.

[6]金松玲.應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，提高醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)質(zhì)量[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2006，20（4）：312-314.

[7]郝建彬，呂福潤.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折64 例的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42(12):1438-1440.

[8]夏聰，屈路強(qiáng)，史建勇.切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15(2):208-209.