自然液壓灌注在上尿路輸尿管鏡鈥激光碎石中的應用

劉健 袁曉筠 羅劍斌 蔡文裕 付立中 黃翠林 朱正斌

目前在行輸尿管鏡激光碎石時多采用液壓灌注泵進行液體灌注，而在液壓灌注泵灌注下碎石易致結石上行至腎臟導致碎石失敗，引起腹膜后水腫等并發癥[1-2]，信豐縣人民醫院自2013 年在行經尿道輸尿管鏡鈥激光治療上尿路結石（尤其是輸尿管結石）,發現自然液壓灌注下行輸尿管鈥激光碎石可明顯提高碎石成功率，降低腹膜后水腫等并發癥的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇信豐縣人民醫院2013 年1 月-2014年3 月收治的84 例輸尿管結石患者，年齡28～56 歲，平均年齡42 歲，男29 例，女55 例。將84 例患者隨機分為兩組，治療組43例中，男14 例，女29 例。對照組41 例中，男15 例，女26 例。輸尿管上段20 例，輸尿管中段26 例，輸尿管下段37 例，1 例輸尿管下段結石合并同側腎盂結石，結石大小0.6 cm～2.0 cm，結石平均大小1.3 cm。

1.2 選擇標準 通過靜脈腎盂造影及雙腎輸尿管CT平掃明確為輸尿管結石，無輸尿管畸形，狹窄，迂曲等[3]。

1.3 治療方法 治療組均采用自然液壓灌注，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石。對照組均采用液壓灌注泵，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石。操作方法，采用硬脊膜外麻醉，取膀胱截石位。使用德國WOLF 8/9.8 輸尿管鏡，上海瑞科恩80 W鈥激光，碎石功率20～30 W。治療組將3 L袋0.9%生理鹽水懸掛于高于患者約60 cm位置，以輸液器連接輸尿管鏡橋側通道，自尿道外口置入一細導尿管至膀胱，在生理鹽水形成自然液壓灌注直視下進鏡至膀胱，找到輸尿管開口后在斑馬導絲的引導下繼續進鏡至結石下方，抽出導絲，插入光纖，將結石擊碎至≤2 mm,將碎石沖至膀胱，部分結石以異物鉗鉗夾取出至膀胱，在碎石過程中在自然液壓灌注下是視野清晰，當結石松動可適當減小灌注流量，結石上行時可通過開放輸尿管連接橋另一通道是輸尿管內灌注液外流，結石大多能隨水流下行，可再次碎石，有時反復上述過程可取得較好的碎石效果。對照組采用液壓灌注泵灌注進鏡，以同樣方法碎石[4-5]。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 15.0 對實驗數據進行具體分析和統計，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療組42 例碎石成功，1 例結石上行至腎臟，無1 例出現腹膜后水腫，碎石成功率97.67%，結石上行率2.33%，腹膜后水腫發生率0。對照組35 例碎石成功，6 例結石上行碎石失敗，7 例出現腹膜后水腫，碎石成功率85.36%，結石上行率14.64%，腹膜后水腫發生率17.07%（α=0.5，χ2=28.34，P<0.05），見表1。

表1 上尿路激光碎石成功率表（n）

3 討論

上尿路結石是泌尿外科常見病。對于輸尿管結石可采用體外沖擊波碎石，輸尿管鏡鈥激光碎石，經皮腎鏡取石等方法治療，鈥激光波長2100 nm，碎石時通過光纖傳導，其瞬間峰值高達10 kW，具有良好的切割和汽化效果，組織穿透深度<0.4 mm,對周圍組織熱損傷小,鈥激光方向性良好,是一種效果確切,安全的碎石工具,通過輸尿管鏡鈥激光碎石時創傷小，碎石效果好［6］，且能同時處理合并的輸尿管狹窄,息肉等,是目前臨床治療上尿路結石,尤其是輸尿管結石的重要方法，目前國內外進行輸尿管碎石時多采用液壓灌注泵進行液體灌注使手術視野清晰，但是常規輸尿鏡碎石在液壓灌注泵持續恒壓灌注下碎石容易使輸尿管內壓力增高致結石上行導致碎石失敗，輸尿管內壓力過高易引起腹膜后水腫等并發癥，對于一些腎臟皮質菲薄的患者導致腎臟破裂形成腎周血腫等嚴重并發癥。本院則采用自然液壓灌注(即將3 L袋懸掛于高于患者約60 cm位置，以輸液器連接輸尿管鏡橋側孔)使液體緩慢持續灌注在本組病例手術中均能使手術野清晰,該方法因液壓固定,當輸尿管內壓力達到所懸掛液體自然形成的液壓時,液體將會停止灌注,保證了手術的安全,手術時遇有結石大與輸尿管粘連緊密,結石被息肉包裹,輸尿管狹窄,灌注液回流不暢,甚至當液壓達到停止灌注時必然會影響手術視野的清晰,此時可通過開放輸尿管鏡橋另一側孔使灌注液流出保持了進出液體的循環使手術野清晰保證手術的順利進行,同時因液體的返流造成輸尿管內的壓力差可使部分上行的結石隨液體下行提高碎石成功率[7-8]。本院通過對比自然液壓灌注和液壓灌注泵灌注輸尿管鏡鈥激光碎石的數據，具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，自然液壓灌注是一種創傷小,安全,有效的液體灌注方式,適宜臨床推廣使用。

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