帕瑞昔布鈉復(fù)合地佐辛預(yù)防全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的臨床研究

馬國(guó)才 元春梅 王遠(yuǎn)勝

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但丙泊酚、瑞芬太尼停藥后蘇醒迅速，鎮(zhèn)痛作用快速消失，常引起術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏。在傷害性刺激前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，可阻止傷害性刺激傳入，抑制中樞敏化效應(yīng)，使術(shù)后疼痛減輕，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1]，從而有效地預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。有研究認(rèn)為帕瑞昔布鈉[2]和地佐辛[3]對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)都有一定的預(yù)防作用，但二者復(fù)合使用是否可以更有效地預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，臨床上鮮有報(bào)道。本研究擬研究復(fù)合使用帕瑞昔布鈉和地佐辛對(duì)蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用，對(duì)臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年8 月-2012 年12 月廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院擬在全身麻醉下行擇期甲狀腺切除術(shù)的患者120 例，年齡18～55 歲，體重40～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)雙盲對(duì)照法均分為四組：帕瑞昔布鈉組（P組）、帕瑞昔布鈉＋地佐辛組（PD組）、地佐辛組（D組）和等容生理鹽水組（C組）。術(shù)前無(wú)消化道潰瘍病史、腎臟病史、代謝性疾病史、慢性疼痛史、精神類疾病史，無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物及非類固醇消炎藥過(guò)敏史，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查提示T3、T4在正常范圍，并排除術(shù)前明顯焦慮緊張、有語(yǔ)言溝通障礙的病例。四組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間以及誘導(dǎo)前MAP、HR、SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者簽署知情同意書(shū)，均于麻醉前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉100 mg，入室后開(kāi)放靜脈通路，按常規(guī)補(bǔ)液。均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg、靶控輸注丙泊酚3 μg/ml行麻醉誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中繼以靶控輸注丙泊酚2.5～4 μg/ml、靜脈輸注順式阿曲庫(kù)銨0.05～0.1 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。術(shù)畢前40 min停止輸注順式阿曲庫(kù)銨，進(jìn)行皮下縫合前停止靶控輸注丙泊酚，患者有體動(dòng)反應(yīng)時(shí)停止輸注瑞芬太尼，術(shù)畢常規(guī)靜注新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg。其中P組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg、PD組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg并手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg、D組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg、C組則靜脈注射等容生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄4 組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間；麻醉誘導(dǎo)前和蘇醒期MAP、HR、SpO2；蘇醒時(shí)間（麻醉結(jié)束至呼之睜眼）、呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間。記錄4 組患者拔管前后躁動(dòng)分級(jí)(RSS)：0 級(jí)，安靜合作；1 級(jí)，煩躁或輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口令安靜躺下；2 級(jí)，不能 安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動(dòng)，咬氣管導(dǎo)管或牙墊；3 級(jí)，試圖自行拔除氣管導(dǎo)管或其他插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)護(hù)人員。記錄4 組患者拔管后1 h患者身體舒適度評(píng)分（BCS):0級(jí)為持續(xù)疼痛；1 級(jí)為安靜時(shí)無(wú)痛，在深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重；2 級(jí)為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，在深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)輕微疼痛；3 級(jí)為深呼吸也無(wú)痛；4 級(jí)為咳嗽時(shí)也無(wú)痛。VAS評(píng)分:0 分為無(wú)痛；1～3 分為有輕微疼痛，患者能忍受；4～6 分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為患者有劇烈疼痛，疼痛難忍）。Prince-Henry疼痛評(píng)分：0 分為無(wú)痛；1 分為咳嗽時(shí)疼痛；2 分為深呼吸時(shí)疼痛；3 分為靜息時(shí)有疼痛；4 分為靜息時(shí)難以忍受的疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1 分為不安靜、煩躁；2 分為安靜合作；3 分為嗜睡，能聽(tīng)從指令；4 分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5 分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)計(jì)量資料兩兩比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

蘇醒時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間PD組與P組和D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。各組拔管后躁動(dòng)比拔管前明顯減輕(P<0.01）,與C組比較，P、PD、D組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生顯著減少（P<0.01），BCS分級(jí)和Ramsay評(píng)分更高（P<0.01），VAS評(píng)分更低（P<0.01）;與P組和D組比較，PD組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生顯著減少（P<0.05 或0.01），BCS分級(jí)和Ramsay評(píng)分更高（P<0.05 或0.01），VAS評(píng)分更低（P<0.05 或0.01）（見(jiàn)表2、表3）。

表1 四組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間的比較（min）

表2 四組患者拔管前后躁動(dòng)分級(jí)(RSS)，拔管1 h身體舒適度（BCS）分級(jí)的比較

表3 四組患者拔管后1 hVAS評(píng)分、和拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、高血壓、呼吸頻率加快、傷口裂開(kāi)、出血等意外，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外受傷、手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果[4]。誘發(fā)蘇醒期躁動(dòng)的因素很多，其中術(shù)后疼痛是引起蘇醒期躁動(dòng)的最常見(jiàn)原因，而目前隨著短效阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的大量使用，如果手術(shù)結(jié)束前沒(méi)有應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，患者極易因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳而誘發(fā)蘇醒期躁動(dòng)。

帕瑞昔布鈉是選擇性COX-2 抑制劑，可抑制外周COX-2表達(dá)，減少外周前列腺素合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用；同時(shí)可抑制中樞COX-2 表達(dá)，抑制中樞前列腺素合成而抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)[5]。張國(guó)生等[2]證實(shí)帕瑞昔布鈉用于丙泊酚、瑞芬太尼全麻術(shù)中可產(chǎn)生明顯的超前鎮(zhèn)痛作用，并可有效預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，術(shù)前靜注效果更好。本研究結(jié)果顯示帕瑞昔布鈉的RSS 和BCS 分級(jí)及VAS 和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分與生理鹽水組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。但帕瑞昔布鈉作為非甾體類抗炎藥止痛效果遠(yuǎn)不及阿片類，結(jié)合其他鎮(zhèn)痛藥能達(dá)到更好的效果[6-7]。本研究中地佐辛組和地佐辛復(fù)合帕瑞昔布鈉組預(yù)防拔管前躁動(dòng)明顯優(yōu)于帕瑞昔布鈉組證明帕瑞昔布鈉在預(yù)防較強(qiáng)刺激引起的蘇醒期躁動(dòng)方面具有一定的局限性。

地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。地佐辛是兼?zhèn)浒⑵惣?dòng)劑和拮抗劑的藥物，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強(qiáng)[8]。鐘瑜婷等[3]研究認(rèn)為:地佐辛能安全預(yù)防全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，且不良反應(yīng)的發(fā)生率小于NS和芬太尼組。本研究結(jié)果顯示，地佐辛的RSS 和BCS 分級(jí)及VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與生理鹽水組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣可以證明其有效性。但劉俊等[9]報(bào)道認(rèn)為地佐辛的鎮(zhèn)痛作用與劑量是相關(guān)的，且隨著劑量的增加不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。

由于蘇醒期躁動(dòng)的原因及機(jī)制較復(fù)雜，而單獨(dú)用一種藥物的作用有限，故應(yīng)提倡聯(lián)合用藥來(lái)降低蘇醒期躁動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，帕瑞昔布鈉復(fù)合地佐辛較單獨(dú)應(yīng)用帕瑞昔布鈉或地佐辛能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，更好地預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，使患者更舒適，有效地減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)聯(lián)合用藥并未使患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng)，這可能與地佐辛的用量少和注射時(shí)機(jī)有關(guān)，3 組患者術(shù)后均未發(fā)生嗜睡、呼吸抑制等并發(fā)癥，其他如頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率也不增加。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用合適劑量的帕瑞昔布鈉和地佐辛能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，更好地預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，同時(shí)不會(huì)使患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

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