老年2 型糖尿病合并冠心病患者氯吡格雷抵抗的發生及危險因素探討

胡小飛

隨著2 型糖尿病患者病程的不斷延長，出現的合并疾病逐漸增多，其中合并冠心病是老年2 型糖尿病患者發生心血管事件的重要因素之一[1]，該疾病患者往往容易發生氯吡格雷抵抗現象，嚴重影響患者治療效果與預后情況[2]，有研究報道[3-4]，對于發生氯吡格雷抵抗現象的患者，不宜增加氯吡格雷的用藥劑量。因此，探討分析老年2 型糖尿病合并冠心病患者發生氯吡格雷的危險因素，有利于為臨床治療與預防提供有效的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月-2013 年6 月東莞市謝崗社區衛生服務中心收治的120 例老年2 型糖尿病合并冠心病患者作為觀察對象，其中男86 例，女34 例；年齡61～84 歲，平均（66.8±4.9）歲。所有患者診斷據符合2009 年美國糖尿病協會診斷標準與2007 年美國心臟協會指南[5]，且均排除可能影響氯吡格雷代謝與凝血功能異常的相關疾病。本次研究均向患者及家屬履行知情告知并征得同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 120 例患者入院前5 d均未服用氯吡格雷、阿司匹林，而入院后均給予300 mg氯吡格雷與阿司匹林僅口服治療，病情穩定后每日持續給予75 mg氯吡格雷與100 mg阿司匹林口服。

1.2.2 分組方法 入院3 d后，于清晨取患者空腹靜脈血液5 ml，進行血栓彈力圖檢驗，按照血栓彈力儀（5000 型，Haemoscope公司，Niles，Illinois，USA）的說明書標準進行枸櫞酸化高嶺土激活全血、A激活劑激活樣品、二磷酸腺苷(Adenosine diphosphate，ADP)激活樣品等三個通道測試，最后根據三個通道測試圖的合成結果，得出血小板氯吡格雷抑制率，其中血小板抑制率＞50%共53 例，設為對照組，而血小板抑制率＜50%共67 例，則設為觀察組。

1.2.3 流行病學指標采集方法 采用問卷調查方法，收集患者性別、體重、年齡、升高、高脂血癥與高血壓發病史、吸煙史等流行病學指標，其中吸煙史以患者每日吸煙量>5 支且持續吸煙5 年以上為標準。

1.2.4 脂代謝、糖代謝與與超敏C反應蛋白等指標檢測 患者入院后的第2 d清晨，抽取其空腹時靜脈血液標本檢測脂代謝指標，包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）以及空腹血糖（FBG）、糖化血清蛋白（GSP）、糖化血紅蛋白（HbAlc）。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，危險因素采用Logistic多因素分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者流行病學指標比較 兩組患者年齡、性別、體質指標(BMI)、高脂血癥與高血壓發病史及吸煙史等流行病學指標比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者流行病學指標比較(±s)

表1 兩組患者流行病學指標比較(±s)

指標 年齡（歲） 性別(男性)（%）BMI（kg/m2）高脂血癥史（%）高血壓史（%）吸煙史（%）觀察組 67.2±4.9 40.0 26.2±3.1 40.0 76.4 21.4對照組 68.2±4.7 47.9 25.6±3.1 47.9 67.5 12.9 χ2/t值 1.310 1.139 -1.219 1.139 1.567 2.377 P值 0.192 0.286 0.224 0.286 0.211 0.123

2.2 兩組脂代謝、糖代謝與超敏C反應蛋白等指標比較 觀察組空腹血糖、糖化血清蛋白、超敏C反應蛋白顯著高于對照組，而高密度脂蛋白膽固醇顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標比較，差異無統計學意義。見表2。

2.3 多因素回歸分析結果 經多因素分析后，高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血清蛋白、超敏C反應蛋白均是影響患者發生氯吡格雷抵抗的危險因素（P＜0.05），見表3。

2 型糖尿病是由于患者遺傳原因、免疫調節水平異常及微生物感染等一系列致病因子[6]，在患者體內不斷作用，導致患者的胰島功能下降、胰島素抵抗力降低，并繼續引發患者出現代謝紊亂綜合征。臨床上患者主要以血糖異常上升為表現特征，此外典型患者可出現尿頻、飲食多卻表現消瘦等癥狀，血糖水平一旦失去控制，會導致患者出現諸多嚴重的合并癥狀，最終導致患者大血管病變、微血管病變、糖尿病足等相關處出現的衰竭癥狀，甚至無法治愈，其中冠心病是2 型糖尿病患者常見的合并疾病之一，尤其是老年2 型糖尿病合并冠心病患者往往發生氯吡格雷抵抗現象，進而引起臨床上過度治療導致的缺血事件頻頻發生[7]，在本次研究中共有55 例患者發生氯吡格雷抵抗現象，發生率為45.83%，與相關文獻[8]報道的39%～45%基本一致。此外，據有關研究資料[9]發現，發生氯吡格雷抵抗現象與患者的年齡、性別及相關疾病史等因素有關，但對于老年2 型糖尿病合并冠心病患者發生氯吡格雷抵抗現象的相關危險因素研究較少。

3 討論

在本次研究中，對兩組患者的流行病學指標進行對比分析后發現，兩組患者在年齡、性別、體重、高脂血癥與高血壓發病史及吸煙史等流行病學指標對比差異，均無統計學意義。這可能與該疾病患者的氯吡格雷抵抗率增加有關。有研究[10]指出，發生氯吡格雷抵抗現象與糖尿病患者的其他疾病狀態無顯著關系，但與其糖尿病的病理生理過程有關。為了進一步分析該疾病炎癥反應狀態、糖脂代謝異常等情況與發生氯吡格雷抵抗現象之間的關系，筆者對比分析兩組的脂代謝、糖代謝與超敏C反應蛋白等指標后發現，觀察組空腹血糖、糖化血清蛋白、超敏C反應蛋白顯著高于對照組，而高密度脂蛋白膽固醇顯著低于對照組，差異有統計學意義，這與相關文獻報道相符。結果提示HDL-C、hs-CRP、GSP與FBG等指標是導致老年2 型糖尿病合并冠心病患者，出現氯吡格雷抵抗的危險因素，而經多因素分析后，高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血清蛋白、超敏C反應蛋白均是影響患者發生氯吡格雷抵抗的危險因素，再次證實了高水平的hs-CRP、GSP與FBG以及低水平的HDL-C，可以提示老年2 型糖尿病合并冠心病患者，發生氯吡格雷抵抗的危險性將上升。

綜上所述，老年2 型糖尿病合并冠心病患者出現氯吡格雷抵抗的發生率大，且與患者的空腹血糖水平、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血清蛋白、超敏C反應蛋白等因素有關，值得進一步分析探討。

表2 兩組脂代謝、糖代謝與超敏C反應蛋白等指標比較(±s)

表2 兩組脂代謝、糖代謝與超敏C反應蛋白等指標比較(±s)

指標 TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) FBG(mmol/L) HbAlc(%) GSP(μmol/L) hs-CRP(mg/L)觀察組 4.4±0.9 0.9±0.2 2.7±0.8 1.9±1.0 7.9±3.1 7.2±1.4 251.2±69.2 3.5±2.8對照組 4.3±1.1 1.1±0.3 2.6±1.0 1.6±0.9 6.3±1.5 7.4±1.6 201.0±50.3 2.0±2.6 t值 -0.733 3.887 -0.195 -1.885 1.900 -0.195 4.102 5.458 P值 0.464 0.049 0.845 0.061 0.049 0.845 0.027 0.019

表3 多因素回歸分析結果

[1]劉繼紅，肖林之，徐彬，等.老年2 型糖尿病合并冠心病患者尿微量白蛋白與心功能的關系[J].中國老年學雜志，2013，33(3)：520-522.

[2]唐學文.老年冠心病合并2 型糖尿病患者冠狀動脈造影特點分析[J].重慶醫學，2010，39(13)：1713-1714.

[3]李莎，于世鵬，耿厚法，等.TG/HDLc比值及HOMA-IR指數對老年2 型糖尿病冠狀動脈病變程度的預測價值[J].廣東醫學，2012，33(7)：940-942.

[4]王鋒.2 型糖尿病合并冠心病患者血清C反應蛋白和血清血管細胞黏附分子-1 表達及瑞舒伐他汀鈣的干預作用[J].中國老年學雜志，2013，33(4)：913-914.

[5]張春英，侯旭敏，仇興標，等.冠心病PCI術后發生氯吡格雷抵抗的影響因素[J].上海交通大學學報（醫學版），2012，32(6)：792-795.

[6]李蕾，韓江莉，李海燕，等.冠心病患者氯吡格雷抵抗與血小板參數的相關性分析[J].中華醫學雜志，2013，93(12)：916-920.

[7]石紅婷，周伯榮，王融，等.缺血性卒中患者氯吡格雷抵抗的危險因素：前瞻性病例系列研究[J].國際腦血管病雜志，2012，20(6)：423-427.

[8]林少沂，崔翰斌，陳曉敏，等.VerifyNow-P2 Y 12 系統評估氯吡格雷血小板抑制性的臨床應用[J].中華心血管病雜志，2012，40(8)：662-666.

[9]劉滕飛，張效林，蔡文芝，等.PON1 基因rs 854572 單核苷酸多態性與氯吡格雷抵抗的相關性研究[J].解放軍醫學雜志，2012，37(10)：982-986.

[10]季漢華，陳娜.血栓彈力圖監測糖尿病患者經皮冠狀動脈介入術后抗血小板藥物抵抗的發生率[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2012， 6(16)：4848-4850.