影響醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的因素與對(duì)策

楊文彪 孟慶明 寧琳

摘要：隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步深入，參保病人的費(fèi)用已成為醫(yī)院醫(yī)療收入的重要組成部分。醫(yī)保費(fèi)用管理中出現(xiàn)了“三個(gè)不一致”，部分醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的合理性管理上出現(xiàn)了問題。通過嚴(yán)格執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的規(guī)定，正確處理均次費(fèi)用的關(guān)系，抓好醫(yī)保病人住院費(fèi)用的控制工作，以優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的服務(wù)贏得患者的好評(píng)，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的正常結(jié)算。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保費(fèi)用 結(jié)算管理

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步深入，參保人數(shù)快速增多，參保病人的費(fèi)用已成為醫(yī)院醫(yī)療收入的重要組成部分。從目前醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算管理的情況看，各個(gè)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理上是好的，從而較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求；然而在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院在醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的合理性管理上也凸顯出諸多問題和不足，盡管有些問題只是個(gè)別現(xiàn)象，但應(yīng)當(dāng)引起注意和警戒。

1 影響醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理的因素

目前，在醫(yī)保費(fèi)用管理中突出表現(xiàn)出“三個(gè)不一致”（“三個(gè)不一致”指：病情記錄與用藥適應(yīng)癥不相一致；醫(yī)囑記錄與費(fèi)用清單不相一致；各種報(bào)告單數(shù)量與計(jì)價(jià)數(shù)量不一致）導(dǎo)致病人和醫(yī)保管理部門的拒付。分析其原因主要有如下三點(diǎn)：一是個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)。具體表現(xiàn)在：醫(yī)囑只下不停或下達(dá)的時(shí)間不準(zhǔn)確，比如，高醫(yī)囑低監(jiān)護(hù)、入住ICU后搬床不及時(shí)更改等問題；不嚴(yán)格按要求及時(shí)填寫病人日消耗計(jì)價(jià)單，等病人出院時(shí)累計(jì)記帳多收病人費(fèi)用；出院時(shí)間較隨意，因病歷整理不認(rèn)真，各種檢查報(bào)告單歸檔不及時(shí)造成多收或漏收費(fèi)用；進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)人員多，經(jīng)治醫(yī)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)工作流程指導(dǎo)不夠造成計(jì)價(jià)工作的不準(zhǔn)確。二是隨著醫(yī)保改革的逐步深入，醫(yī)保工作人員少、任務(wù)重的矛盾日漸突出，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)保管理工作形勢(shì)和任務(wù)的需要。三是醫(yī)保培訓(xùn)宣傳工作不到位，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保病人適應(yīng)癥用藥把握上還存有政策模糊、標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)的問題。如何有效滿足參保患者的醫(yī)療需求，更好地適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)的開展，值得很好地研究和總結(jié)。

2 采取的對(duì)策

2.1 加強(qiáng)經(jīng)常性的教育引導(dǎo)，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)心和責(zé)任感。本著“醫(yī)護(hù)人員精心、住院患者暖心、患者家屬放心”的原則，緊緊抓住改善服務(wù)態(tài)度、落實(shí)規(guī)章制度和理順診療流程等重點(diǎn)問題，采取教育與整頓結(jié)合，正德與正風(fēng)并舉；查擺與規(guī)范結(jié)合，立言與立行并舉的方法，通過理論學(xué)習(xí)、專家輔導(dǎo)、實(shí)地參觀、醫(yī)德評(píng)議、邊查邊改、制定措施、鞏固提高等步驟，進(jìn)一步強(qiáng)化 “以病人為中心”的服務(wù)理念，更好地明確醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)，真正造就一支政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、素質(zhì)高、形象佳、讓病人信得過的隊(duì)伍。

2.2 從規(guī)范醫(yī)療行為入手，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。嚴(yán)格按照醫(yī)保政策的有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，先后出臺(tái)了門診管理、住院管理、醫(yī)療處方、出院帶藥、醫(yī)療審核結(jié)算制度等各項(xiàng)規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施。在狠抓醫(yī)療規(guī)范管理的同時(shí)，一是深入抓好門診醫(yī)保處方的規(guī)范化管理，進(jìn)一步加大門診醫(yī)保處方的審核力度，從書寫格式、用藥范圍、劑量、規(guī)格等方面入手，每月對(duì)醫(yī)保處方進(jìn)行審查匯總。二是加強(qiáng)對(duì)出院醫(yī)保病歷的審核與管理，在病歷書寫、醫(yī)囑下達(dá)、適應(yīng)癥用藥控制、搶救記錄、ICU（CCU）入住標(biāo)準(zhǔn)的把握、出院帶藥、自費(fèi)協(xié)議書的簽訂、醫(yī)技檢查項(xiàng)目計(jì)費(fèi)等方面，先由科主任和醫(yī)保辦公室審查病案內(nèi)用藥、檢查是否合理，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無變相違規(guī)或移花接木，然后再由收費(fèi)處從網(wǎng)上調(diào)出病人資料，審查病案內(nèi)費(fèi)用是否錯(cuò)記、漏記、多記，計(jì)價(jià)與收費(fèi)是否匹配等，對(duì)有問題的病歷及時(shí)將問題反饋給臨床科室和經(jīng)管醫(yī)生，對(duì)不完善的病歷要求臨床醫(yī)生補(bǔ)充完善，確保醫(yī)療費(fèi)用、參保病人個(gè)人信息準(zhǔn)確無誤后再結(jié)算，力爭(zhēng)把問題解決在病人出院之前，盡量減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生。三是建立健全管理機(jī)制，完善各項(xiàng)配套政策和規(guī)章制度，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員一經(jīng)查實(shí)，按院規(guī)嚴(yán)肅處理，并與科室獎(jiǎng)懲、個(gè)人晉升考評(píng)掛鉤。

2.3 以費(fèi)用定額控制為切入點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)保病人的費(fèi)用申報(bào)管理。嚴(yán)格執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的規(guī)定，正確處理均次費(fèi)用的關(guān)系，在規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量的前提下，重點(diǎn)抓好醫(yī)保病人住院費(fèi)用的控制工作，高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量地做好醫(yī)保病人的費(fèi)用申報(bào)與結(jié)算管理，爭(zhēng)取以優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的服務(wù)贏得患者。一是在指導(dǎo)科室認(rèn)真遵守醫(yī)保中心實(shí)施的費(fèi)用預(yù)警控制的基礎(chǔ)上，選擇已公布的單病種指標(biāo)為基準(zhǔn)，把醫(yī)保中心公布的單病種平均費(fèi)用作為科室預(yù)警線，把醫(yī)保病人的病種費(fèi)用控制在較理想的水平。二是結(jié)合門診就診結(jié)算系統(tǒng)的啟用，進(jìn)一步完善門診、住院費(fèi)用日清單制。三是堅(jiān)持因病施治，不搞定額處方的基礎(chǔ)上，注重控制參保病人個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例，要求臨床醫(yī)生盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，大型檢查、高費(fèi)用檢查必須事前審批。

2.4 狠抓培訓(xùn)管理，更好地適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展。本著人盡其才的原則，結(jié)合形勢(shì)任務(wù)的需要，合理調(diào)整醫(yī)保辦公室內(nèi)部分工，及時(shí)增設(shè)懂醫(yī)療、會(huì)管理的人員，以適應(yīng)審核工作量不斷增大的需要。為便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握醫(yī)保新政策，緊盯醫(yī)保改革發(fā)展的前沿，專門建立起經(jīng)常性的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)制度，每逢醫(yī)保新政策出臺(tái)，應(yīng)及時(shí)外請(qǐng)有關(guān)醫(yī)保方面的專家或由醫(yī)保辦公室組織進(jìn)行不定期的醫(yī)保政策培訓(xùn)。另外，應(yīng)該把醫(yī)保政策培訓(xùn)列入崗前培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)全部新近來院的醫(yī)務(wù)人員分批次地進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，力爭(zhēng)使每一位醫(yī)務(wù)人員都能夠?qū)︶t(yī)保政策有一個(gè)較深刻的了解，以便更好做好醫(yī)保管理工作。此外，還應(yīng)堅(jiān)持每周下科幫帶制度，定期講評(píng)分析科室在執(zhí)行醫(yī)保政策中出現(xiàn)的問題，及時(shí)對(duì)違規(guī)的現(xiàn)象和人進(jìn)行批評(píng)教育。

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