36例急性心肌梗死合并心源性休克的治療與臨床觀察

吾木古麗蘇穆·阿布都熱西提等

【關鍵詞】 急性心肌梗死；心源性休克

文章編號：1004-7484（2014）-06-3096-01

心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍回圈衰竭的一種綜合征。其病因以急性心肌梗塞最多見，嚴重心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴重心律失常或慢性心力衰竭終末期等均可導致本癥。本病死亡率極高，國內報道為70%-100%，及時、有效的綜合搶救可望增加患者生存的機會[1]。我院自2010年1月——2013年1月收治急性心肌梗死合并心源性休克的患者36例，現將治療報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者。男21例，女15例，46歲-76歲，平均年齡64歲，心源性休克發生在急性心肌梗死后2h者22例，2-4h者9例，AMI發病后3-7d后出現心源性休克者5例。

1.2 心源性休克的診斷標準 ①收縮壓<80mmhg或高血壓患者血壓下降超過80mmhg或收縮壓<100mmhg，持續30分鐘以上；②具有周圍循環衰竭的癥狀；③每小時尿量<20ml；④器官灌注不足表現，如病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓下降<10.7Kpa（80mmHg），甚至昏厥。

1.3 方法 急性心肌梗死合并心源性休克的診斷一旦確立，其治療原則：①絕對臥床休息，立即吸氧，有效止痛，快速建立靜脈通道，心電監護及血液動力學監測，留置導尿管，觀察尿量，積極對癥治療和加強支持治療法；②如發生低血容量，先擴充血容量，合并代謝性酸中毒，及時給與2%碳酸氫鈉150-300ml糾正水、電解質紊亂，另外還應根據心功能狀態和血液動力學監測情況，調節輸液量和輸液速度。一般情況下日補液量控制在1500-2000ml；③補充血容量后如果休克仍未糾正，應給與血管活性藥物，如：多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油和硝普鈉等；④盡量挽救瀕臨死亡和嚴重缺血心肌，縮小心肌梗塞范圍，其措施有：靜脈和/或冠脈內溶血栓治療，有條件的單位可施行緊急經皮冠脈腔內成形術和冠脈搭橋術；⑤積極治療并發癥（心律失常）和防治腦、肺、肝等臟器的功能衰竭，防治繼發性感染等。血管活性藥物只有在補充有效血容量的基礎上，血壓仍不能提升或休克癥狀未緩解時使用，對于血壓急劇下降或極度降低的嚴重患者，一時難以馬上補充足夠的血容量時，可先應用收縮血管的藥物暫時提升血壓，確保主要器官的供血，一旦癥狀改善，迅速減量或停用[2]。

2 結 果

36例患者經上述治療后，32例患者經積極治療好轉出院，4例患者搶救無效死亡。

3 討 論

急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。心源性休克是心肌梗死住院患者最主要的死亡原因[3]心源性休克可以在心肌梗死發病開始即發生，但大多數是逐漸發生，在急性心肌梗死出現后的數小時至3天內均可發生，且其危險性與過去是否曾發生過心肌梗死、高血壓、充血性心力衰竭以及高齡，有著密切的關系。其中梗死面積大小和既往陳舊性心肌梗死病史是影響預后的重要因素。

心肌梗塞后一旦發生的嚴重心源性休克可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。心肌梗死后一旦發生的嚴重心源性休克可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。20%病人可伴有休克，多在起病后數小時至1周內發生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓下降<10.7Kpa（80mmHg），甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他表現者稱為低血壓狀態。休克發生的主要原因有：由于心肌遭受嚴重損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經反射性周圍血管擴張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。在急性心肌梗死合并心源性休克的發生過程中，心肌氧供求失衡是病理變化的中心環節，若這一矛盾沒有得到及時處理，梗死面積就會擴大，泵血能力就會愈來愈差，最終導致不可逆性休克。心肌梗死使心肌收縮力降低，心排血量降低，而有效血循環的維持主要靠心臟排血功能、血容量和血管床容積三個因素之間的協調，其中任何一個因素發生障礙都可能導致有效血循環量不足，從而導致休克的發生和發展，而心臟泵血功能的衰竭時產生心源性休克的主要原因和關鍵因素。急性心肌梗死合并心源性休克的一般治療包括絕對臥床休息，采用休克臥位，鎮靜，立即舌下含服硝酸甘油，止痛，吸氧，擴充血容量，對癥處理和支持治療法，立即建立血流動力學監測等。盡快診斷能夠引起休克的因素，并予以積極地治療，是防止休克發生的最有效措施。

參考文獻

[1] 張文武.急診內科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：179.

[2] 趙蘭巧，田文友，田青.中西醫結合治療急性心肌梗死合并心源性休克的臨床觀察[J].山東醫藥，2010（28）：36.

[3] Anvar Babaev Paul D.Frederic.急性心肌梗死合并心源性休克患者的治療和預后趨勢[J]美國醫學會雜志中文版，2006.10，25（05）：256.