手衛(wèi)生的依從性在血液透析中影響因素及改進(jìn)措施

董雪蓮　李琴　張輝

【關(guān)鍵詞】 手衛(wèi)生；血液透析；影響因素；改進(jìn)措施

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3249-01

血透室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與院內(nèi)感染有著直接而又密切的關(guān)系，由于血透室工作性質(zhì)的特殊性造成了工作人員手的高污染率和高危險(xiǎn)性的傳播，工作中嚴(yán)格執(zhí)行二前三后洗手和手衛(wèi)生消毒的規(guī)章已經(jīng)成了預(yù)防血透室院內(nèi)感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。影響血透室工作人員手衛(wèi)生依從性的因素有很多，但隨著醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知及硬件設(shè)施的變化，也具有相應(yīng)的變化，現(xiàn)對影響手衛(wèi)生依從性的因素進(jìn)行探討，綜述如下：

1 手衛(wèi)生定義和洗手的指征

2009版《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中將手衛(wèi)生定義為醫(yī)務(wù)人員洗手手衛(wèi)生和外科手消毒的總稱。明確指出洗手指征①接觸患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清洗部位時(shí)；②接觸患者粘膜破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物，傷口敷料之后。；③穿脫隔離衣前后，摘手套后；④進(jìn)行無菌操作前后處理清潔無菌物品之前處理污染物品之后；⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

該院血透室手衛(wèi)生依從性現(xiàn)況：

1.1 該院血透室共有血透醫(yī)生3名、血透護(hù)士8名，其中高級(jí)職稱1名、中級(jí)職稱1名、初級(jí)職稱8名。現(xiàn)有17臺(tái)血液透析機(jī)，長期固定透析患者保持在每月45人以上。

通過對實(shí)際工作中現(xiàn)場調(diào)查操作人員洗手狀況、現(xiàn)場手衛(wèi)生知識(shí)考核及手衛(wèi)生細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果三方面進(jìn)行考察，評(píng)估該血透室的手衛(wèi)生狀況。

1.2 調(diào)查結(jié)果顯示 該血透室醫(yī)務(wù)人員在工作中能正確執(zhí)行二前三后洗手原則并正確按六步法洗手的不足30%。手衛(wèi)生知識(shí)普及率尚可。在3個(gè)工作日內(nèi)對醫(yī)護(hù)人員接觸患者及周圍環(huán)境等手污染后常規(guī)和六步洗手法后，分別（用無菌試管、棉拭子紙沾濕、生理鹽水洗脫法）做細(xì)菌培養(yǎng)，回報(bào)結(jié)果合格率分別為40.6%和98.1%。符合郭春蘭、陳軍[3]等調(diào)查的常規(guī)洗手合格率僅為47.9%。六步洗手法可達(dá)到Ⅲ類環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量的要求，合格率為97.7%結(jié)果。

2 影響因素

2.1 血液透析不同于其它臨床治療工作，工作量大、操作環(huán)節(jié)多、接觸患者頻繁、醫(yī)護(hù)人員手的污染頻率高。

2.1.1 在血透工作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在以下環(huán)節(jié)中被患者血液、體液污染手的機(jī)率極高：①透析治療開始和結(jié)束時(shí)，患者上機(jī)下機(jī)工作量大，操作環(huán)節(jié)多。②透析過程中，透析導(dǎo)管的疏通、封管、換藥、突發(fā)導(dǎo)管滲血、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位滲血，透析器及管路凝血更換等情況的處理。③透析過程中患者生活護(hù)理如分泌物、嘔吐物、排泄物的處理。④透析過程中，患者病情變化快，搶救環(huán)節(jié)多，生命體征監(jiān)測等。

以上各種狀況均決定血透工作人員在頻繁接觸其他患者及透析單元物表也造成了環(huán)境的高污染率。

2.1.2 手的高污染率，要求醫(yī)務(wù)人員工作中要執(zhí)行高頻率的更換手套和使用快速手消劑和洗手消毒工作。由于血液透析室在每班工作量高峰時(shí)段，沒有相應(yīng)配備到位工作人員的情況下，繁忙的操作致使醫(yī)務(wù)人員難以做到工作中持續(xù)的手衛(wèi)生執(zhí)行狀況，導(dǎo)致了工作人員手衛(wèi)生的依從性下降。

2.2 醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知水平和預(yù)防感染的責(zé)任心欠缺 由于部分透析工作人員存在以下認(rèn)知問題：①對“兩前三后”的洗手指征和洗手方法缺乏正確的認(rèn)知和掌握。如醫(yī)護(hù)人員主觀地認(rèn)為接觸患者后手未出現(xiàn)有明顯污漬時(shí)及未接觸患者分泌物、排泄物、嘔吐物，手就是清潔的[4]，不做消毒和洗手工作或用戴手套的輔助手段替代“六步洗手”環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤認(rèn)知[5]。工作人員戴手套主要是對醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)（且不能完全避免手被病原菌污染），不能避免對其他患者的侵害。一雙未更換的手套和未經(jīng)清潔的手正是細(xì)菌傳播的真正工具。②部分血透醫(yī)務(wù)人員工作中沒有預(yù)防感染的責(zé)任心或責(zé)任心不強(qiáng)。在操作中明知手污染，不做手消和不進(jìn)行手衛(wèi)生工作，就進(jìn)行下一透析單元的操作工作，但在工作餐前和下班前均能認(rèn)真執(zhí)行洗手工作，這表明部分醫(yī)務(wù)人員已掌握手衛(wèi)生知識(shí)，但保護(hù)自己的意識(shí)明顯強(qiáng)于預(yù)防院內(nèi)感染的責(zé)任心。

2.3 合適消毒劑的選擇和洗手設(shè)施的配備 選擇正確的速干手消毒劑和洗手液，避免肥皂和堿性含量高的洗手液對皮膚造成傷害[6]、安裝到位的腳踏式水龍頭洗手池等也是影響血透室手衛(wèi)生依從性的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2.4 手衛(wèi)生監(jiān)督和管理體制功能的發(fā)揮情況 手衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)制和管理機(jī)制存在缺失，手衛(wèi)生監(jiān)督不到位和管理不嚴(yán)格，沒有手衛(wèi)生執(zhí)行的獎(jiǎng)罰制度。

2.5 手衛(wèi)生知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)學(xué)習(xí)和督促考核手段的到位情況 院感辦管理科功能的發(fā)揮程度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率有很大的關(guān)系，顧曉紅[7]的等調(diào)查顯示通過強(qiáng)化培訓(xùn)，督促考核等手段，手衛(wèi)生依從率從17.5%升至33.76%。

3 手衛(wèi)生依從率的改進(jìn)措施

3.1 實(shí)行彈性排班，通過在高工作量時(shí)間段，增加工作人員來分散工作量，工作量的平攤，可使醫(yī)務(wù)人員有足夠的時(shí)間執(zhí)行手衛(wèi)生工作，提高手衛(wèi)生依從率。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)和手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督和考核機(jī)制，處罰和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，來提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防院內(nèi)感染的責(zé)任心及普及、掌握六步洗手法，因?yàn)檎_的洗手法是達(dá)到手衛(wèi)生的基礎(chǔ)[8]。

3.3 完善洗手設(shè)施選擇和使用正確的速干手消毒劑和洗手液條件允許，應(yīng)設(shè)足夠到位的非手觸式洗手池和感應(yīng)式洗手液自動(dòng)出液裝置，以避免手觸及引起的污染。

綜上所述：醫(yī)護(hù)人員常規(guī)洗手或戴手套操作，只是滿足了操作者的心理衛(wèi)生要求，遠(yuǎn)未達(dá)到手衛(wèi)生的要求，為在工作中將感染帶給患者和離開工作環(huán)境將感染帶去其他環(huán)境埋下嚴(yán)重隱患。醫(yī)護(hù)人員的“感染手”是造成院內(nèi)感染的元兇。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)樹立在工作中不僅保護(hù)自己免受感染危害，更應(yīng)最大程度地保護(hù)將生命托付給自己的患者的正確、清晰的院感思維。嚴(yán)格、持續(xù)的手衛(wèi)生要求，認(rèn)真、負(fù)責(zé)的手衛(wèi)生態(tài)度，準(zhǔn)確、徹底的手衛(wèi)生操作是控制血透室院感發(fā)生的關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成及時(shí)正確的“二前三后”的六步洗手法的依從性，才是預(yù)防血液透析院內(nèi)感染的根本措施。

參考文獻(xiàn)

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