翼狀胬肉術后自身免疫性角膜潰瘍1例

趙素霞

【摘要】 現在隨著翼狀胬肉手術方式的不斷進步，手術細節處理的不斷完善，術后并發癥和后遺癥的發生率已大大降低，但仍可見諸報道的有：角膜炎（潰瘍），干眼癥，鞏膜病變，胬肉復發，內直肌損傷致外斜視，誘發閉角型青光眼急性發作，等。其中角膜炎（潰瘍）文獻報道的病因有真菌、細菌或病毒感染，或神經麻痹，而術后由于全身免疫異常導致的角膜炎（潰瘍）則罕見文獻報道。本文作者最近發現1例，現報道如下。

【關鍵詞】 翼狀胬肉；術后并發癥；自身免疫；角膜潰瘍

文章編號：1004-7484（2014）-06-3132-01

1 臨床資料

患者男，58歲，因發現雙眼鼻側肉樣物10年、生長迅速2個月，以雙眼翼狀胬肉入住我院。既往體健，查：BP122/67mmHg，Vod4.8+，Vos4.7，雙眼鼻側瞼裂區均可見纖維血管組織增生，體部充血、肥厚，頭部隆起，均呈三角形自鼻側長入角膜約4mm，達鼻側瞳孔緣，余角膜清亮。于2013.12.6局麻下行雙眼翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術，術后右眼恢復良好；左眼移植片成活，植床、植片對合良好，但術區角膜上皮缺損面遲遲不能全部愈合，應用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼液、重組人表皮生長因子眼液等促進角膜上皮愈合，并妥布霉素、左氧氟沙星眼液預防感染，口服維生素C等藥物治療，病情未能控制，上皮缺損區在術后20天發展為角膜潰瘍，且炎癥反應強烈，顳側原透明角膜區也明顯水腫，出現大量灰白色K.P，前房出現多量纖維素性滲出。取潰瘍區壞死組織和分泌物行細菌、真菌培養，之后加用氟康唑眼液1小時1次頻點左眼，并0.3ml隔日一次結膜下注射。培養結果48小時后回報：無菌生長。繼前治療無效，角膜潰瘍加重、擴大為5×4.5mm大小，邊界不清。

再次追問病史，訴最近1年多發性口腔潰瘍反復發作，現正患上3下1共四個口腔潰瘍，查口腔潰瘍與角膜潰瘍表現相似，均為活動性進展期潰瘍表現，結合角膜潰瘍最先發生于角膜周邊部，考慮患者角膜潰瘍應為自身免疫反應所致，加用環孢霉素A滴眼液日六次點左眼，病情迅速得到了控制，潰瘍不再進展，原透明角膜和潰瘍灶邊緣的水腫消退，潰瘍底部變清潔，前房滲出也很快吸收，之后潰瘍開始逐漸向心性修復，同時淺層新生血管自鼻側球結膜向潰瘍面生長，長至潰瘍鼻側緣時，潰瘍已收縮為約2×1.5mm大小，病情得到有效控制，患者帶藥回農村老家過年。20天后患者回院復查，左眼角膜潰瘍痊愈，上有新的纖維血管組織長入覆蓋，達瞳孔鼻側緣，表現為胬肉復發。

2 討 論

翼狀胬肉手術屬外眼手術，風險較小，但因手術方式、術中操作缺陷、術后處理不當或患者依從性差、患者個人衛生習慣不良等原因，術后仍可發生各種并發癥和后遺癥，見諸報道的有：角膜炎（潰瘍），角膜膿腫，干眼癥，鞏膜病變，角鞏膜溶解，胬肉復發，內直肌損傷致外斜視，誘發閉角型青光眼急性發作，干細胞移植片不成活或脫落，等[1-5]。其中角膜炎（潰瘍）文獻報道的病因有真菌、細菌或病毒感染，或神經麻痹[1]，而術后由于全身免疫異常導致的角膜炎（潰瘍）則罕見文獻報道。本例患者最初也首先考慮局部感染因素致病，先后加用抗細菌和抗真菌藥物，但病情繼續進展，后微生物培養結果不支持上述感染因素致病。轉而尋找非感染因素時發現了全身免疫異常，眼部應用免疫抑制劑-環孢霉素A滴眼液后療效顯著，用藥10天病情即得到有效控制，潰瘍面修復、明顯縮小，用藥1個月后復查，潰瘍完全愈合，但胬肉同時復發。此病例提示我們，進行胬肉手術前一定要重視全身情況的問診和查體，術后出現問題時除了考慮到常見的致病原因-感染因素外，還要重視少見致病原因的排查，尤其針對常見病因治療無效時。

翼狀胬肉手術治療已從過去肉眼下單純的胬肉切除術，發展到今天顯微鏡下的聯合自體角膜緣干細胞移植術/聯合自體帶蒂結膜瓣移植術/聯合羊膜移植術[1-4]，復發胬肉還術中同時聯合應用絲裂霉素C[6]。手術操作日益精細，細節處理不斷完善，術后的并發癥或后遺癥已大為降低，尤其胬肉復發的發生率大大降低。但由于前述醫、患單方或雙方的原因，不良反應仍難以完全避免。這就提示我們在這種小手術的處理上要更用心，盡可能杜絕醫療技術缺陷，如誤傷內直肌、如鞏膜面過度燒灼，同時手術前后重視患者的全身情況，并向患者耐心講清術后用藥和隨診問題。醫者在每一個細節上都力爭處理完美，盡量不讓小手術變成困擾患者的大痛苦。

參考文獻

[1] 張德恕，李晶，夏冉，等.6例翼狀胬肉切除術后并發角鞏膜病變的回顧性分析[J].實用防盲技術，2013，8（4）：172-174.

[2] 朱映芳，劉玉君.不同手術方式翼狀胬肉切除術后鞏膜并發癥的臨床研究[J].國際眼科雜志，2011，11（7）：1243-1244.

[3] 王濤.翼狀胬肉切除術后誘發閉角型青光眼急性1例[J].內蒙古中醫藥，2013，32（18）：149-149.

[4] 魏勇，陳連萍，張戈非，等.翼狀胬肉自體結膜移植術后干眼癥的原因[J].中國實用眼科雜志，2002，20（6）：456-457.

[5] 張虹，胡竹林，徐閱都.翼狀胬肉切除術后干眼病誤診為病毒性角膜炎臨床分析[J].大理學院學報，2011，10（6）：59-60.

[6] 熊斌，沈華墨，羅琰，等.不同手術方式治療復發性翼狀胬肉的療效觀察[J].中國醫藥導報，2012，9（11）：52-53，58.