定量運動護理對老年男性Ⅱ期下肢動脈硬化閉塞癥療效的影響

叢曉娜 矯紅梅 唐赟 董曉盈 李桉 李思瑤

定量運動護理對老年男性Ⅱ期下肢動脈硬化閉塞癥療效的影響

叢曉娜 矯紅梅 唐赟 董曉盈 李桉 李思瑤

目的 探討定量運動護理對老年男性Ⅱ期下肢動脈閉塞癥患者療效。方法 采用回顧性、單中心、隨機對照臨床試驗。選取2010年

1月～2012年6月間大連大學附屬中山醫院收治的下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）Ⅱ期男性患者40例為研究對象。將患者隨機分為對照組和試驗組，（n=20)。對照組采用常規藥物治療。試驗組在常規藥物治療基礎上，根據病情輕重、跛行嚴重程度等采用定量運動護理。試驗組患者出院后，每周來院在護士監護下平坡步行機上作步行鍛煉2次，分別于6、12個月后評估定量運動護理后無痛行走距離（PFWD）、最大行走距離(MWD)及下肢血流灌注量掃描，評估下肢缺血改善情況。結果 試驗組的缺血表現均較對照組顯著改善，甚至消失；試驗組6月后PFWD和MWD較出院時分別提高了170.6%和205.3%，12月后則分別提高了288.6%和347.3%。下肢血流灌注量掃描，對照組與試驗組比較[6月:(0.51±0.04)m/s VS (0.64±0.05)m/s，P＜0.05;12月：(0.49±0.04)m/s VS (0.76±0.06)m/s，P＜0.01]，且試驗組17例患者可見彩色血流或星點狀血流顯示，考慮側支循環形成，而對照組僅2例。結論 定量運動護理顯著增加下肢動脈閉塞癥Ⅱ期患者的下肢血流灌注量以及PFWD、MWD，臨床效果顯著。

下肢動脈硬化閉塞癥；定量運動護理；PFWD；MWD

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是指動脈內膜或中層發生的退行性變和增生過程的復雜的病理變化，導致動脈失去彈性，管壁增厚變硬，管腔狹窄縮小。下肢缺血的臨床表現首先是間歇性跛行（IC），多出現在小腿腓腸肌部位。若不及時采取治療措施，隨著病情的發展，患者的無痛行走距離（PFWD）逐步縮短，進而發生靜息痛，甚至因肢端壞疽截肢致殘[1-2]。本試驗針對老年男性下肢Ⅱ期ASO患者，采用定量運動的護理方法，發現其能夠顯著增加患者的下肢血流灌注量以及無痛行走距離（PFWD）、最大行走距離(MWD)，患肢缺血表現改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例全部選自2010年1月～2012年6月大連大學附屬中山醫院收治的下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）Ⅱ期老年男性患者40例，按入院先后隨機分為對照組與試驗組，各20例，年齡50～70歲，平均(62.5±6.7)歲。病程5～28個月，平均(15±6)個月。患者中間歇性跛行36例，靜息痛28例，肢端缺血性潰瘍6例，伴有高血14，糖尿病9例。兩組性別、年齡，病程間差異均無統計學意義，資料具有可比性。

納入標準：（1）下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）Ⅱ期診斷明確；(2)50～70歲男性患者。依據《周圍血管疾病中西醫診療學》中下肢動脈硬化閉塞癥的診斷及臨床分期標準確診[3]。均有下肢發涼、麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀；體格檢查有下肢皮膚溫度低，足背動脈搏動減弱或消失；經下肢動脈多普勒超聲檢查證實有下肢動脈粥樣斑塊形成或閉塞。排除下肢皮膚潰瘍、壞疽及肝、腎功能不全者、糖尿病酮癥酸中毒患者。排除標準：若有未能控制的高血壓、惡性病變、患肢嚴重缺血、糖尿病、近期做過下肢動脈重建手術、有深靜脈血栓形成病史、全身嚴重器質性疾病、呼吸困難、心力衰竭、嚴重心率不齊、骨科疾病患者不收列。

1.2 方法 患者住院2周，作全身檢查和相應的藥物治療。重點檢查心、腦、呼吸系統功能，并對所發現的病變作積極治療。培達等抗動脈硬化藥物長期服用。密切觀察患肢缺血癥狀改善的情況。出院前1周，安排患者在護士監護下作步行鍛煉，使患者熟悉鍛煉的過程，并根據個人的具體情況，調節在步行機上行走的速度和行程。通過利用示范標牌（照片，時間）、健康教育，實例講解等方法讓病人充分了解各自的運動量，做好步行鍛煉前準備，掌握具體運動方法運動時間。

患者出院后，每周一、四各來科室復診，在平坡步行機上作步行鍛煉1次。在責任護士監督指導下，患者自行控制，運動時間每次約30～40min。包括準備運動5～10min；正式運動15～20min，在此期間可達到預計的心率；放松運動5～10min。運動強度為低強度耐力運動。心率控制在100～120 次/min。步行速度按個體具體情況，一般自0.8～1.0km/h開始，然后逐步加速，一般不超過3.0km/h。步行鍛煉的全過程，都必須在護士的監護下進行，在其專門指導下，據此設計患者每一階段訓練量，并根據實際情況及時修改調整運動量。整個治療過程為12個月。

1.3 觀察指標 在療程中期（6個月）和療程結束（12個月）檢查并記錄不同組患者患肢缺血改善情況和運動指標，如無痛行走距離（PFWD）和最大行走距離（MWD），以及下肢血流灌注量，總結患肢血供改善情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件包對數據進行處理分析。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；正態計量資料采用“均數±標準差（±s）”表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經治療12個月后，試驗組18例行走功能均有顯著改善，僅1例無效，1例效果不顯著，而對照組，行走功能改善僅2例，多數無改善或無效。試驗組中15例患足不覺發涼，對照組除1例下肢發涼略好轉外，其他19例12月后無顯著變化者8例，加重者11例。患者出院時，PFWD對照組（165±35）m，試驗組（167±38）m；出院后 6個月，對照組（164±33）m，試驗組（285±56）m；出院后 12個月，對照組（160±37）m，試驗組（482±86）m。患者出院時，NWD對照組（229±45）m，試驗組（226±41）m；出院后 6個月，對照組（218±40）m，試驗組（464±59）m；12 個月后對照組（199±35）m，試驗組（785±138）m。試驗組定量運動護理 6月后PFWD和MWD較出院時分別提高了170.6%和205.3%，12月后則分別提高了288.6%和347.3%（見表1）。

表1 兩組出院時和出院后PFWD 和NWD的比較

選擇雙下肢4個各具代表性的區域進行下肢血流灌注量掃描，對照組定量運動護理6個月后（0.51±0.04）m/s，12個月為（0.49±0.04）m/s,試驗組 6 個月增至（0.64±0.05）m/s，12 月增至（0.76±0.06）m/s，且同期兩組差異具有統計學意義（6月P＜0.05，12月P＜0.01）。且在定量運動護理12月后，試驗組中17例患者可見彩色血流或星點狀血流顯示，考慮側支循環形成，而對照組僅2例，多數趨于惡化（見表2）。

表2 兩組下肢血流灌注量和側支形成

3 討論

隨著社會人口老齡化和飲食結構的調整,ASO發病率逐年上升,特別是在老年人中的發病率、死亡率、截肢率均居周圍血管疾病的首位，年齡在50～70歲之間的人群，ASO的患病率高達10%～25%。ASO多由動脈粥樣硬化和血栓閉塞性脈管炎引起，間歇性跛行(intermittent claudication，IC)是此病的主要癥狀，發展到后期有靜息痛和肢體末端感染破潰。隨著病情的進展繼而出現靜息痛和肢端壞疽等嚴重的癥狀。重者需截肢而致殘，甚至危及生命。其治療方法包括非手術治療、外科手術治療、中西醫結合治療、基因治療及干細胞移植等[4-7]。但是在此期間，老年人的截肢率并沒有下降，手術等治療遠期效果不理想。因此在不斷開展手術治療的同時，一些學者們通過臨床實踐認為，保守治療特別是運動療法，對間歇性跛行的患者也有顯著的療效。1898年，Erb首先提出采用體育運動鍛煉的方法治療下肢缺血癥狀。近來,Ernst E[8-10]等都分別指出，通過正規的行走鍛煉，可使間歇性跛行患者的行走距離增加1倍以上，運動訓練(exercise training，ET)可以改善患者缺血下肢血供，增加無痛行走距離(pain-free walkingdistance,PFWD)和最大行走距離(maximal walking distance,MWD)，改善生存質量。1999 年，Remijnse-Tamefius等[11]指出，凡無絕對手術適應證的IC患者，都可通過步行鍛煉，達到改善或消除缺血癥狀的臨床表現，增加步行距離的目的。短期的ET就能提高IC患者的運動能力，通過正規的行走鍛煉，可使間歇性跋行患者的行走距離增加1倍以上，步行鍛煉應在醫務專職人員有計劃的監護進行，已經得到康復中心的廣泛應用。目前ET已成為治療IC患者的熱點，被認為是當前保守治療的金標準。

本研究表明，在護士的指導下，根據患者不同的身體狀況，具體“定制”個體化的運動量，可以顯著改善下肢動脈硬化閉塞癥Ⅱ期老年患者的癥狀，顯著增加定量運動后下肢的血流灌注以及PFWD和MWD，同時能夠促進下肢側支循環形成。研究還顯示，定量運動護理12個月效果顯著優于6個月，提示隨著定量運動護理的效果與其施行時間的長短也可能有密切的關系。有研究表明，運動通過剪切應力提高、VEGF-R的信號表達，誘導內皮細胞的增殖和分化，促進側支動脈形成和毛細血管的新生發展，運動還促進血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的生長，有效地提高外周血VEGF水平[10-12]。VEGF是一種高度特異的血管內皮細胞有絲分裂原，能促進內皮細胞分裂、增殖、遷移、趨化；能通過促進單核巨噬細胞遷移，進而分泌多種血管生長因子，間接促進血管新生。這與我們發現定量運動療法12月后側支循環形成結果一致。

在ASOⅡ期老年男性患者中施行定量運動護理的優點在于：(1)根據老年患者自身的具體情況，量力而行；(2)在血管外科專業護士的指導下，保證定量運動護理工作的準確執行和實施；(3)能夠在治療過程中，不斷根據患者下肢情況變化，隨時調整運動量，循序漸進，從而在改善患者下肢血流灌注，增加無痛行走距離和最大行走距離方面具有顯著的優勢。

綜上所述，定量運動護理能顯著增加下肢動脈閉塞癥Ⅱ期患者的下肢血流灌注量以及PFWD、MWD，臨床效果顯著。

[1] Arai T.Long-term effects of beraprost sodium on arteriosclerosis obliterans:a single-center retrospective study of Japanese patients[J].Adv Ther,2013,30(5):528-540.

[2] Shi JB,Sun QH,Nie JD,et al.Analysis of clinical state for arteriosclerosis obliterans in lower extremity of diabetic patients on peritoneal dialysis[J]．Beijing Da Xue Xue Bao. 2013,45(1):109-113．

[3] 陳柏楠,侯玉芬,周濤.周圍血管疾病中西醫診療學[M].北京：中國中醫藥出版社，1999,270-271.

[4] 李欣,顧仿亞,劉小英.順行穿刺球囊擴張術治療60例下肢動脈硬化閉塞癥的護理[J]．中華護理雜志,2007,42(8):699-700.

[5] Berney S,Haines K,Skinner EH,et al.Safety and feasibility of an exercise prescription approach to rehabilitation across the continuum of care for survivors of critical illness[J].Phys Ther,2012,92(12):1524-1535.

[6] 曹蕾,葛幼文,蔡穎,等.雜交手術治療TASC D型下肢動脈硬化閉塞癥的圍手術期護理[J].護士進修雜志,2012,27(1):51-52.

[7] Shaheen MA,Akhtar AJ.Organ failure associated with acute pancreatitis in African-American and Hispanic patients[J].J Nat Med Assoc,2007,99(10):1402-1406.

[8] Ernst E.Peripheral vascular disease.Benefits of exercise[J].Sports Med,1991,12(3):149-151.

[9] Bollinger A,Eckert J,Rüttimann B,et al.The "galloping" history of intermittent claudication[J].Vasa,2000,29(4):295-299.

[10] Martin J,Faure P,Ernst R.The power law distribution for walking-time intervals correlates with the ellipsoid-body in Drosophila[J].J Neurogen et,2001,15(3-4):205-219.

[11] Remijnse-Tamerius HC,Duprez D,De Buyzere M,et al.Why is training effective in the treatment of patients with intermittent claudication[J].Int Angiol,1999,18(2):103-112.

[12] 陸彩鳳,王維群,李道鴻,等.一次力竭性離心運動對大鼠骨骼肌VEGF表達、血管增生和形態學結構的影響[J].中國運動醫學雜志,2008,27(1):36-39.

Objective To explore the quantitative exercise care in elderly men Ⅱ of efficacy in patients with peripheral arterial occlusive disease. Method A retrospective, single-center, randomized, controlled clinical trials.Select 40 male adult patients with arteriosclerosis obliterans(ASO)Ⅱadmitted in Zhongshan Hospital of Dalian University of Vascular Surgery from January 1, 2010 to June 2012.The patients were randomly divided into control and experimental groups, each of 20 cases. The control group in the conventional medical therapy. Experimental group on the basis of conventional drug therapy, According to the severity, severity of lameness to the use of quantitative exercise care. Experimental group patients after discharge gone to the hospital under the supervision of nurses walking machine for fl at slope walking exercise 2 times weekly. To assess the quantitative exercise care after painless walking distance (PWD), maximum walking distance (MWD) and lower limb perfusion scan,To assess improvements in lower limb ischemiaAfter 6 and 12 months respectively. Results Ischemia in the experimental group signifi cantly improved performance than in the control group , or even disappear about Quantitative exercise care in 6,12 month.PWD and MWD in the experimental group than the discharge was increased by 170.6% and 205.3% in a quantitative exercise care after June.After 12 months, respectively, increased 288.6% and 347.3%.Compared control group with experimental group, the lower limb perfusion scan [June:(0.51± 0.04)m/s VS (0.64±0.05)m/s,P＜0.05; 12 months: (0.49±0.04)m/s VS (0.76±0.06)m/s, P＜0.01], and 17 patients in the test group showed visible color fl ow or star point-like blood fl ow concerned with the formation of collateral circulation,while only two cases in the control group. Conclusion Quantitative exercise care that signifi cantly increased limb perfusion and PWD, MWD of lower extremity arterial occlusive disease Ⅱ patients have signifi cant clinical effect.

Arterial occlusive disease of low extremity; Quantitative exercise care; PFWD; MWD

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.078

大連市衛生局科研立項項目

大連 116001 大連大學附屬中山醫院普外一科 （叢曉娜 矯紅梅 唐赟 董曉盈 李桉） 貴州 563003 遵義醫學院（李思瑤）

叢曉娜 E-mail：cxn0363@163.com