中青年冠狀動脈病變程度與危險因素相關性研究

王翠 魏策 李文健

中青年人心血管病的發病率及死亡率雖然低，但其發生率增加的幅度增大，我國CHD患者較20 世紀80年代發病年齡提前了10 歲[1]。冠心病年輕化，嚴重的危脅了人類的健康，給社會、家庭帶來了巨大的負擔。因此探討中青年冠心病患者的臨床特點，對冠心病的早期防治有重要意義。本研究對168 例冠脈造影陽性患者進行危險因素分析，以探討冠脈病變與危險因素及聚集之間關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2012年12月于原遼寧省盤錦市第一人民醫院行選擇性冠狀動脈造影確診冠心病的中青年(＜60 歲)患者共168 例，其中單支病變61 例，雙支病變53例，3 支病變54 例 ，其中男性141 例，女性27 例。

1.2 方法

1.2.1 一般方法 回顧病例資料，獲得性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、早發冠心病家族史;計算體重指數、吸煙指數。靜脈血均為禁食12 h后空腹采血：尿酸、空腹血糖、總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2 危險因素的確定 （1）高血壓病診斷標準[2]，為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往有明確高血壓病史；（2）2 型糖尿病診斷標準[3]，為餐后8 h空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)葡萄糖負荷2 h 靜脈血糖或隨機血糖≥1 1.1 m m o l/L 或有明確2 型糖尿病史；（3）血脂異常標準[4]：TC＞5.18mmoUL，LDL-C＞3.37mmol/L為增高，HDL-C＜1.04 mmol/L為降低，TG＞1.7 mmol/L為增高；（4）早發心血管病家族史：一級親屬50 歲以前發??；（5）吸煙：指有規則連續吸煙6 個月以上，每天吸煙≥1 支，且戒煙不足10年。吸煙指數=支數/d×吸煙年限；（6）超重和肥胖評價指標采用體重指數(BMI)二體重/身高2)：24＞BMI≥18.5 為正常體重：28＞BMI≥24 為超重：BMI≥28 為肥胖[5]；（7）將所有患者根據危險因素性別、早發家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重進行個數累計計算，凡具有任何一項者記為1，以此類推，總數為7，其中0 個危險因素3 例(1.79%)，1 個危險因素8 例(4.76%)，2 個危險因素15 例(8.93%)，3 個危險因素41 例(24.4%)，4 個危險因素50例(29.8%)，5 個危險因素34 例(20.2%)，6～7 個危險因素17 例(10.1%)。

1.3 冠狀動脈造影方法及分組 （1）冠脈造影由心內科心導管專業醫師操作，由2～3 名經驗豐富的?？漆t師用裸眼觀察冠狀動脈的病變支數及程度?；谧笾鞲?、3 條心外膜下冠狀動脈及其大分支最大狹窄直徑≥50%即診斷為CHD[6]；（2）按冠狀動脈狹窄累及主要冠狀動脈支數，分為單支病變組、雙支病變組、三支病變組。若三支主干無狹窄，其主要分支直徑狹窄≥50%視作等同病變；（3）以Gensini積分[7]方法行冠脈病變積分：①根據狹窄程度評估積分：＜25%狹窄計1 分；25%～50%狹窄計2 分；50%～75%狹窄計4 分；75%～90%狹窄計8 分；90%～99%計16 分；99%～100%狹窄計32 分；②根據病變部位不同，求出單處病變積分與主干病變系數相乘；③將以上積分求和每位患者的Gensini總積分。根據Gensini積分分為四組：1 組(積分≤10，n=58)；2 組(10＜積分≤32，n=46)；3 組(34＜積分≤52，n=35)；4 組(積分≥53，n=29)。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0 統計學軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，均數間比較采用t檢驗，計數資料以例數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈病變支數與冠心病危險因素分析 本組研究顯示中青年冠心病中有近98.21%有傳統的冠心病易患因素，極少數無易患因素，其中男性占83.9%，其次為吸煙占72.0%，高血壓占57.7%，糖尿病27.4%，早發冠心病家族史10.1%。隨著病變支數、程度增加男性，高血壓，糖尿病，吸煙比例增加，高TC、高TG低HDL均顯著增加，但冠心病家族史、BMI、UA水平與冠脈病變程度無顯著相關性，差異有統計學意義(P＜0.001)，見表1～2。

表1 冠狀動脈病變支數與冠心病危險因素分析[n(%)]

2.2 危險因素聚集與冠狀動脈病變支數的關系 隨著危險因素個數的增加，冠脈病變支數明顯增加，單支病變減少(P＜0.05)，其中各危險因素亞組組問比較均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 冠狀動脈病變總積分與冠心病危險因素分析[n(%)]

2.3 危險因素聚集與冠脈阻塞積分的相關性分析 危險因素個數與冠脈阻塞積分呈正相關(P＜0.01)。危險因素個數越多，冠脈阻塞積分越高（見表4）。

表3 不同個數危險因素個體冠脈病變支數比較[n(%)]

表4 不同個數危險因素個體冠脈阻塞積分比較

3 討論

冠心病是一種多危險因素疾病，2008年WHO非傳染病防控計劃指出可以通過改善心血管危險因素延緩80%的早發心血管疾病的發生。列人本研究的危險因素為傳統易患因素，其他如纖維蛋白原、膽紅素等潛在危險因素尚缺乏大量循證醫學證據，未在本研究之列。

本研究顯示不可控制因素如性別上中青年男性冠心病患病率、病變程度明顯高于女性，應該與中青年女性血中雌激素水平較高以及男性吸煙、高血壓、高血脂等危險因素聚集情況明顯高于女性有關。家族史是己明確的心血管疾病的獨立危險因素，一級親屬有早發CHD家族史(男性＜45 歲或女性＜55 歲)發生冠心病的危險性增加2～10 倍[8]，但本研究結果顯示冠心病家族史與冠脈病變程度無顯著相關性，分析原因可能與冠心病發病除與易感基因的攜帶有關還與教育教養及環境因素等多因素有關。

可控制因素如吸煙在中青年冠心病患者居多占72.0%，且隨著吸煙指數增加冠脈病變越嚴重，提示吸煙是中青年冠心病的重要危險因素。煙草中的尼古丁興奮交感神經，使外周血管和冠狀動脈收縮，升高血壓，增加心肌耗氧量，同時煙草中的CO與Hb結合導致血液攜氧能力下降，促進血小板粘附和纖維蛋白原含量升高，從而影響脂代謝，降低HDL，導致冠狀動脈內斑塊形成。同時還可以誘發冠狀動脈痙攣，從而促進冠心病的發生。國外研究表明[9]，男性吸煙者總病死率、心血管發病率較不吸煙者增加1.6倍，而吸煙者致死性和非致死性心肌梗死相對風險較不吸煙者高2.3 倍。且吸煙年限及日吸煙量愈長，冠脈病變愈嚴重，冠心病的發病率和病死率越高[10]。

研究中我們還發現，中青年冠心病患者中患有高血壓的患者并不少見，年輕化趨勢明顯。血壓水平的高低直接影響冠狀動脈狹窄的程度，血壓水平越高，病程越長，則越易發生多支病變。高血壓病患者長期的高壓血流沖擊血管壁，血管張力增高，導致動脈血管內膜機械性損傷，彈力纖維斷裂，血壓越高，這種損傷就越重，血管內膜損傷和彈力纖維斷裂使血脂易于沉積于血管壁，形成附壁血栓，造成動脈粥樣硬化。同時，高血壓患者交感神經興奮增強，釋放兒茶酚胺增多，可直接損傷動脈血管壁，引起冠狀動脈痙攣。因而高血壓在中青年冠心病患者中的作用亦不容忽視。

脂質代謝異常在冠心病的發生、發展中發揮著重要作用，本研究結果顯示，TC、LDL-C、TG水平與冠脈病變支數、病變程度呈正相關。HDL-C水平與冠脈病變程度及支數呈負相關。LDL-C具有很強的致動脈粥樣硬化作用，氧化型低密度脂蛋白損傷血管內皮細胞，使血液中單核細胞、LDL-C進入內皮下間隙，促進脂質斑塊形成，導致動脈粥樣硬化。LDL-C水平每升高1%，患冠心病的危險性增加2%～3%[17]。甘油三酯升高是胰島素抵抗及代謝綜合征的基本特征，而兩者與冠脈病變強相關[12]。HDL-C介導了膽固醇逆轉運，減少脂質在血管壁的沉積，通過抗氧化、抗炎、抗血栓和促纖溶、以及清除毒性磷脂等作用，調節內皮No的生成和活性，改善內皮功，能，保護血管。HDL-C升高可降低患心血管病的風險，與心肌梗死危險性呈負相關[13]。

青年冠心病患者患2 型糖尿病比例高且冠狀動脈病變程度與血糖情況呈正相關，這可能與高血糖是血管損傷、動脈粥樣硬化斑塊形成的重要促發因素有關。2 型糖尿病患者存在胰島素抵抗，引起一系列代謝紊亂，而高血糖、高血壓、血脂異常加速了動脈粥樣斑塊的形成。且糖尿病患者冠脈病變程度更為嚴重，隨著糖尿病病程的延長，冠脈病變狹窄加重，累及血管支數增加，主要表現為雙支和三支病變發生率高，因此糖尿病又被稱為冠心病的等危癥。糖尿病患者患心血管疾病的風險是糖耐量正常者的2～4 倍[14]。

本研究中肥胖、血尿酸水平與冠脈病變程度及病變支數無明顯相關，但BMI與胰島素抵抗、糖耐量異常、血脂異常及高血壓等密切相關[15]。血尿酸升高常和冠心病的危險因素并存。

本研究結果顯示，隨著危險因素的累積，冠脈病變支數和程度均增加，證實了危險因素聚集和冠脈病變之間的相關性。多個危險因素存在不僅是疊加的風險，而是存在一種正向的交互和協同作用[16]。危險因素越多，內皮損傷作用疊加，內皮功能下降，修復延遲，內皮下膠原組織暴露時間延長，血小板在受損內皮黏附，致動脈粥樣發生發展。有資料表明，有冠心病家族史、高膽固醇血癥、高血壓及吸煙者，其發生冠心病的危險性為全無者的20 倍。

綜上所述，中青年冠心病的危險因素錯綜復雜，但很多危險因素是可以干預和糾正的，控制可控制因素，及早干預，注重加強冠心病一級、二級預防，對社會和家庭將具有深遠意義。

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