超聲對肝外膽道生理性擴張的鑒別診斷

王洋

肝外膽管（extrahepatic bile duct，EBD）是人體的一條重要管道，其有否擴張是超聲觀察的重點，而假陽性與假陰性的超聲測值干擾往往使診斷模棱兩可。本文試圖尋找一種簡單可行的辦法，提高對肝外膽管的結構認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006-2012年遼寧省阜新市中心醫院門診和住院患者128 例，其中男65 例，女63 例，分為對照組20 例：健康體檢者，年齡20～50 歲，平均（37±9.76）歲。生理性EBD擴張組85 例：分為老年人群組30 例，年齡60～90 歲，平均（72±8.38）歲身體健康，不伴消化系統疾病。膽囊切除術組23例，年齡21～49 歲，平均（35±8.55）歲，因膽囊息肉或結石經腹腔鏡及開腹切除膽囊1年以上，現體檢復查。禁食、限飲組12 例：年齡20～53 歲，平均（36±9.47）歲，因消化系以外疾病禁食、限飲達24 小時及以上。慢性膽囊炎組20 例：年齡23～45 歲，平均（32±8.32）歲為膽囊慢性炎癥反復發作1 或2年以上，并不伴膽道炎癥。以上分組病例均經相關輔助檢查及復查除外膽道梗阻。膽道梗阻伴EBD中度擴張病例組23 例，年齡30～53 歲，平均34±9.34 歲。擴張程度判定：以肝外膽道最大內徑（EBDD）10 mm，15 mm為臨界值，8 mm≤EBDD≤10 mm為輕度擴張、10 mm＜EBDD≤15 mm為中度擴張、EBDD>15 mm為重度擴張。因EBD生理性擴張其管腔擴張程度多為輕、中度，所以梗阻組的設定不包含重度擴張。將EBDD≤15 mm列入組別標準，其中膽道結石15 例，膽道腫瘤8 例。生理性EBD擴張組中，老年人群組與膽囊切除術組，禁食、限飲組，慢性膽囊炎組年齡差異具有顯著意義，P<0.05。對照組與膽囊切除術組，禁食、限飲組，慢性膽囊炎組及膽道梗阻伴EBD中度擴張病例組年齡差異無統計學意義。

1.2 EBD三節段劃分 肝門段：自左右肝管匯合處向下至肝門被膜連線；肝外游離段：自肝外膽管肝門被膜連線至胰腺上緣；胰腺段：為走行于胰腺內部或其背側的肝外膽管。測量取肝外膽管相應節段最大內徑。

1.3 儀器與方法 儀器為PHILIPS HD 11、PHILIPS ENVISOR及HP 5500，探頭頻率2.0～5.0 MHz。全部受檢者均于清晨空腹，常規上腹部掃查肝內膽管各支及膽囊，隨后移動探頭至肝門區自左右肝管匯合處向下依次觀察肝外膽管肝門段、肝外游離段及胰腺段并量取相應節段管腔最大前后徑，采用局部放大并開啟組織諧波減小測值誤差，全部測量均為同一名醫師探頭適度加壓下取值，同一區域取值三次，保存圖像。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件分析全部數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組與生理性擴張組肝外膽道肝門段及胰腺段內徑比較無顯著差異；兩組間肝外游離段內徑比較差異顯著（P<0.01）。

2.2 生理性擴張組與中度梗阻擴張組肝外膽道肝門段及胰腺段內徑比較差異顯著（P<0.01）。兩組間肝外游離段內徑比較差異無顯著意義（見表1）。

表1 肝外膽道三節段劃分法各組間膽道內徑比較

2.3 肝外膽道三節段劃分法生理性肝外膽道擴張組內各組比較差異無顯著意義（見表2）。

表2 生理性肝外膽道擴張組三節段劃分法各組間膽道內徑比較

對比組肝外膽道形態為 “勻稱”的管狀，測量值多介于正常參考值以內，即內徑<6～8 mm；生理性肝外膽道擴張其管道形態呈現“梭形”，雖然其游離段內徑大于對比組，而肝門段、胰腺段內徑仍屬正常范圍；梗阻組其肝外膽管形態則為柱狀，其肝門段與胰腺背側段均呈現不同程度擴張，內徑≥8 mm。

3 討論

以往出現了不少研究膽管正常值的報道，認為超過此值即為擴張，縱觀這些研究結果，卻找不到一個標準值，因為不同的學者測量不同的部位得出了不同的結果。有人認為肝內膽管內徑＞2 mm或大于門脈內徑的40%為擴張，或在肝門部測量右肝動脈前方的肝總管，內徑＞5 mm為擴張。另一些人測量肝外膽管增寬處，正常值上限為6 mm、7 mm、8 mm或更大。根據這些標準值超聲能診斷臨床癥狀尚未出現黃疸的早期膽道梗阻，但應具體問題具體分析，特別注意：（1）正常人膽總管隨年齡增加而增大，明顯與年齡有關。（2）診斷膽道梗阻需依據顯示確切的結石或腫塊，而不是依據膽總管擴張。（3）擴張不一定有梗阻，可見于老年人、膽囊切除術后等情況[1]。因此，徐智章曾提出：肝外膽管的測量通常選擇膽總管縱斷面，在顯示肝右動脈橫斷面的下方約0.5～1.0 cm處測量，應垂直于管壁，從內緣到內緣。內徑參考值：（3.3±1.1～6.8±1.7）cm[1]。這種方法既有利于膽總管的定位，又有利于測量規范化。近年來，實時超聲的觀察和測量證明，肝外膽管不僅存在個體差異，并且是一個有彈性的動態結構。有學者曾提出，膽總管輕度擴張常見于膽囊術后、膽道炎癥、結石、小腫瘤、十二指腸乳頭狹窄及部分高齡患者[2]。可見膽管輕度擴張的病例既可能是病理性的，也可能是生理性的。而僅根據一項標準值作鑒別診斷有時較為困難[3]。隨著高分辨率超聲設備的廣泛應用，對膽總管的識別已不僅僅依靠肝固有動脈的顯示；而過于規范化的測量造成對膽總管的描述有失客觀和全面。

臨床工作中超聲顯像不易顯示膽囊管與肝總管的匯合口，即難以明確區分肝總管和膽總管，統稱其為肝外膽管。膽管輕度梗阻時多數病例肝外膽管擴張早，且擴張程度較肝內膽管大[1]，是超聲鑒別擴張性質的重點。為了更好的把握肝外膽道的形態特點，本文將肝外膽道劃分為肝門段即包含十二指腸上段的大部，肝外游離段即包含十二指腸后段和部分上段，胰腺段不變。而十二指腸壁內段不能常規顯示未列入分段中。這一分段方法是綜合生理與病理狀態下，肝外膽道擴張形態的圖像表現建立的。本文所涉及的生理性膽道擴張因素包括：（1）一定時間內的飲食抑制：由于膽系外病因限制或禁止飲食數天，導致膽汁過度蓄積；（2）膽囊手術切除或慢性炎癥及結石導致膽囊功能喪失或不全，膽道代償性儲存部分膽汁；（3）部分老年人群：為60 歲以上身體健康并不包含上兩因素的健康人群。通過對表1中的各組數據對比能夠發現，如果僅依靠EBD最大內徑測量的傳統方法，不能區分生理性與病理性肝外膽管輕中度擴張。說明肝外膽管輕度擴張的范疇既包括正常的生理性擴張，又包括輕度或部分梗阻的病理性擴張，是統計學上正常和異常的重疊區，這是造成超聲診斷肝外梗阻假陽性和假陰性的主要因素[3]。經過兩輪對比后不難發現生理性肝外膽管擴張的假陽性來源于肝外游離段的測值，梗阻后的假陰性也來源于肝外游離段的測值。而應用三節段測量法能夠反映EBD生理性擴張時其肝外游離段管腔形態與肝門及胰腺段不對稱，則與膽道梗阻伴中度擴張時的柱狀管腔形態鑒別。縱觀本組數據，肝外膽道不論生理與病理性擴張、不全與完全梗阻，其管腔均以游離段擴張幅度最大、內徑最寬，相反其肝門段、胰腺段擴張幅度較低。說明肝外膽道走行區的臟器比鄰關系是影響膽道形態的重要因素，其肝門與胰腺段均與實性臟器比鄰，游離段卻位于十二指腸后方，在相同壓力的作用下游離管腔必然首先變形且變形幅度最大，是形成肝外膽道擴張形態的結構基礎。因此，肝外膽道的生理性擴張、不全梗阻性擴張、完全梗阻性擴張會導致肝外膽道從游離段擴張向全節段擴張乃至肝內、外膽道廣泛擴張的形態逐步演變。

不過，有否擴張不是診斷膽道疾病的關鍵，既未梗阻膽道也會擴張，梗阻后不一定就會有膽道擴張。同病異圖和同圖異病的情況時有發生[4]，需要把握病因的根本特征客觀分析，對膽道擴張需要從結構和功能兩方面入手。當僅肝外膽道游離段出現輕中度擴張，管腔內及周邊均未見顯著異常，結合相關病史和年齡因素我們應該考慮生理性擴張存在的可能，對于部分顯像質量較低而導致診斷困難的病例還可以運用口服超聲助顯劑的方式改善顯示率[5]。必要時給予脂餐試驗及復查，可以與肝外膽道梗阻所致擴張有效鑒別[6]。肝外膽道不擴張也會存在梗阻[7]，本文數據采集過程中曾見到結石存留于或能夠移動到膽道肝外游離段而不伴膽道擴張，但膽道腫瘤發生不全梗阻較少，患者均出現黃疸[8]，與腫瘤發展隱蔽、患者多忽視微小癥狀而至出現黃染等晚期體征才就診有關。

綜上，肝外膽管三節段測量法為我們提供了膽道不同病因及生理狀態下的形態特點，為膽道擴張的性質判斷提供有益幫助。超聲檢查對膽系有否擴張的描述比較直觀，對出現肝外膽道擴張的病例不能盲目定性，不能只依靠膽道有否擴張或其擴張幅度判定病變的存在和性質。注意引起肝外膽管擴張的非病理因素[9]和非梗阻性因素[10]，間接與直接征象要主次分明，病史與相關臨床資料要全面、仔細分析，才能客觀評價超聲影像表現，做出正確的判斷。

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[3]周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].4 版.北京：科學技術文獻出版社，2003:982.

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[5]李家平，孫宇，朱婷，等.口服胃腸超聲助顯劑對膽總管顯像的影響[J].中國醫學影像學雜志，2013,21（3）：222-225.

[6]劉謹，呂仕銀，蔣昌和，等.超聲檢查肝外膽管輕度擴張者行脂餐實驗的臨床意義[J].當代醫學，2011，17（23）：43-44.

[7]李曉紅，姚玉霞，吳美茹，等.術中超聲在肝外膽管擴張病因中診斷的價值[J].中國藥物與臨床,2013,13(1):59-60.

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[10]謝愛青.超聲脂餐試驗對非梗阻性膽管擴張的診斷[J].中國醫療前沿，2011,6(15):65-66.