成人糖尿病管理營養治療建議

美國糖尿病協會

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美國糖尿病協會

飲食模式

● 各種飲食模式（不同食物或食物類型的聯合）均可用于糖尿病營養管理。推薦飲食模式時需要考慮患者的個體偏好（如傳統、文化、宗教、健康信念和目標、經濟狀況等）和代謝目標。（E）

飲食模式常用于描述不同食物或食物類別的聯合，其特征是在營養與促進健康和疾病預防之間起聯接作用。人們日常食用各種食物，而不是單一營養素，因此研究飲食與疾病的相關性具有重要的價值。影響飲食模式的因素包括但不限于健康食物的獲取、傳統慣例、飲食文化系統、健康信念、對健康或疾病有益的食物的基本知識、購買健康食物的經濟條件和經費來源等。

飲食模式也常隨著時間的變化而進行調整，包括對接受健康飲食治療的特定人群食物攝入量的改變。而值得研究的是順其自然性個體化飲食模式，該模式基于食物供應、文化或傳統和其他各種健康預防或管理的狀態。本聲明已經對T1DM或T2DM患者進行的飲食模式研究進行總結，并評價這些模式對糖尿病營養目標的影響。這些模式包括地中海飲食、素食、低脂飲食、低碳水化合物飲食和DASH等（表3）。

常在地中海區域進行的地中海飲食模式已被證明可以改善糖尿病患者心血管危險因素（包括脂類、血壓和甘油三酯），額外補充混合堅果（如胡桃、杏仁和榛子）或橄欖油后也可以降低心血管事件和中風的聯合終點。能量限制性地中海飲食模式也可以改善血糖控制。由于大部分研究僅限于地中海地區，因此需要更多的研究以證明上述結果是否可以推廣至其他人群，以獲得類似的益處。

本聲明也綜合評價了六項關于素食和低脂素食在T2DM患者中的相關研究。這些研究的周期在12～74周之間，但該飲食模式并不能持續改善血糖控制和CVD風險，除非進行能量攝入限制和伴隨有體重下降。但是該模式也并不能導致體重下降。尚需要更多的關于素食飲食模式的質量評價研究，應更多的關注飲食中的消耗部分而不是非消耗成分。

低脂飲食是美國支持的一種模式，以降低體重或改善心血管健康為目標。Look AHEAD研究鼓勵采用能量限制性低脂飲食，并且已經成功的降低體重。但是一項系統評價及其后的薈萃分析和其他四項研究表明低脂飲食并不能持續的改善血糖控制或降低CVD風險。只有同時限制能量攝入和出現體重下降后低脂飲食才能獲得更大的益處。

關于低碳水化合物飲食模式的評價詳見“碳水化合物”節的內容。當前仍缺乏足夠的證據來等熱量對比T2DM患者的碳水化合物特定推薦量。

對于非糖尿病患者，DASH飲食模式有助于控制血壓和降低CVD風險，因此常被推薦用于大眾化飲食模式。雖然DASH對健康的影響仍缺乏有力的證據（特別是對于糖尿病患者），但是人們可以期待出現類似的益處。一項針對T2DM患者的小樣本研究顯示，采用限制鹽攝入量為2300mg/天的DASH飲食模式可以改善HbA1c、降低血壓和其他CVD風險。當然，降壓益處的獲得也可能與總的飲食計劃有關，包括限鹽、降低其他可影響血壓的食物和營養素等。

表3 飲食模式回顧

研究顯示不同的宏量營養素分配模式可能改善血糖控制和/或CVD危險因素。當然，并沒有“完美的”明確的飲食模式適用于所有的糖尿病患者。但不管糖尿病患者選擇何種飲食模式，都應該首先考慮總能量攝入，接著才考慮不同的分配方式。在推薦個體化飲食模式時，決策者應該充分考慮到食物的可用度和患者對健康食物的認識，甚至包括個人偏好、健康理念、文化、宗教、認知和選擇食物的途徑和來源（如財政預算或收入等）。

個體化的宏量營養素

碳水化合物

● 缺乏糖尿病患者碳水化合物的理想攝入量的證據。因此，應根據糖尿病患者個體情況隨時調整攝入量。（C）

● 碳水化合物攝入量和胰島素使用量是影響餐后血糖的重要因素，因此制定飲食計劃時需考慮上述兩種因素。（A）

● 無論是精確計量還是粗略估計，碳水化合物攝入量的監測是協助控制血糖的重要策略。（B）

● 為了健康著想，應優先考慮從蔬菜、水果、全糧、豆類和奶制品中攝取碳水化合物，盡量避免含有脂肪、糖或鹽等添加成分的食物。（B）

當前的研究并沒有明確適合于所有糖尿病患者的碳水化合物攝入量，實踐中應根據個體化原則調整攝入量。既往有研究比較低碳水化合物攝入量（21g/天～供能比40%）和高攝入量的影響，發現低攝入量可以改善血糖控制和胰島素抵抗。但四項隨機對照實驗（RCT）提示兩者之間對血糖指標無明顯差異。但上述研究多為小樣本，且研究周期短和/或脫失率較高。

研究顯示低碳水化合物攝入可以改善血脂/脂蛋白指標，包括甘油三酯、VLDL甘油三酯、VLDL膽固醇、總膽固醇和HDL膽固醇。也有少量研究沒有發現碳水化合物低攝入和高攝入對血脂/脂蛋白的差異。但是這些研究具有較高的樣本脫失率，進而降低統計效能，使得結果產生偏移。大部分研究同時伴有體重下降，也影響了宏量營養素的直接效應。

盡管關于糖尿病患者碳水化合物攝入量的評價結果不一，但是監測攝入量有助于控制餐后血糖。已經證實的是碳水化合物總量和種類均可以影響血糖水平，總攝入量也是血糖應答的首要預測指標。另外DCCT強化治療組和DAFNE研究中接受營養治療（關注于根據碳水化合物攝入和體力活動的變化調整胰島素劑量）的受試者A1C水平更低。

對于美國民眾而言，為了改善總體營養攝入量，推薦從蔬菜、水果、全谷、豆類和乳制品中攝取碳水化合物，盡量避免含有脂肪、糖或鹽等添加成分的食物。

碳水化合物的質量

血糖指數和血糖負荷

● 低血糖負荷的食物替代高血糖負荷的食物可以適度改善血糖控制。（C）

ADA認為在糖尿病患者選擇個體化飲食模式的時候就應該進行血糖指數和血糖負荷相關知識的教育。多數組織明確推薦食用低血糖指數的食物。但是關于糖尿病患者考慮血糖指數和血糖負荷的研究結果是復雜的，而且很難分辨出膳食纖維和血糖指數對血糖控制或其他結局的獨立作用。同時，這些研究關于低血糖指數和高血糖指數的定義也各不相同，不同個體對特定食物的反應也存在差異，也容易受飲食中其他混雜食物的影響。

雖然某些并沒有發現食用血糖指數較低的食物的益處，但其他研究顯示該模式可以降低HbA1c約0.2%～0.5%。但結果的差異可能與膳食纖維攝入的不一致有關。低血糖指數食物對CVD風險的影響也不盡相同，某些研究顯示其可以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，而某些研究并沒有觀察到明顯的改善。

膳食纖維和全谷

● 糖尿病患者應該至少攝入和普通人群推薦量相當的膳食纖維和全谷。（C）

糖尿病患者攝入膳食纖維與較低的全因死亡率有關。有兩項系統綜述表明，膳食纖維可以顯著改善血糖控制。此后的研究進一步證實若每日攝入超過50g膳食纖維，可以輕度改善餐前血糖和HbA1c（-0.2%至-0.3%）。大部分研究主要針對短病程的糖尿病患者，樣本量也較小，而且常合用高膳食纖維和低血糖指數的食物，而且患者同時出現的體重下降也影響了纖維對血糖控制的獨立作用。另外，當前研究中表明能改善血糖控制水平的纖維攝入量也不太實際，因其需要攝入＞50g/天。

膳食纖維對CVD危險因素的影響也不明確。但是，總的膳食纖維攝入（特別是來源于天然食物）對血脂水平和其他CVD危險因素（如血壓）有益。考慮到膳食纖維對健康的綜合益處，糖尿病患者的膳食纖維推薦攝入量和正常人一樣：每日1000kcal食物中14g膳食纖維或膳食纖維攝入約25g/天（成年女性）和38g/天（成年男性）。

也有研究比較了全谷中膳食纖維的益處。2010年美國飲食指南將全谷定義為含有完整谷物種子（谷粒）、胚乳、胚芽和糠麩皮的食物。系統綜述證實全谷飲食與T2DM患者血糖控制無關，但具有其他額外的益處，包括降低全身炎癥反應。護士健康研究顯示，全谷及其組分與女性T2DM患者全因死亡率和CVD死亡率有關，這提示攝入全谷可能降低死亡率和CVD。和正常人一樣，糖尿病患者全谷攝入量應該至少占所有谷物攝入量的一半。

抗性淀粉和果聚糖 抗性淀粉指淀粉作為完整的細胞結構被物理封閉在豆科植物內，或者生土豆內的淀粉顆粒，或者植物育種過程中由于直鏈淀粉含量的增加而形成的老化的直鏈淀粉。研究認為含抗性淀粉或高直鏈淀粉食物（特別是玉米淀粉）可能降低餐后血糖反應，預防低血糖，并減少高血糖。但是沒有糖尿病患者進行長期研究以證實抗性淀粉的益處。

果聚糖是一種難消化的膳食纖維，據推測果聚糖可能具有降血糖效應。菊粉是菊苣根形成的一種果聚糖，是常用食品添加劑。少量的研究顯示其可能有益于糖尿病患者。但對三項短期研究進行系統評價的研究認為，果聚糖攝入與糖尿病患者血糖的關系仍不明確。目前也缺乏長期的研究以證實果聚糖對糖尿病患者的益處。

蔗糖替代淀粉

● 雖然含蔗糖食物與等熱量的其他碳水化合物對血糖的影響相似，但應該盡量限制其應用，以避免取代對營養豐富的食物的選擇。（A）

蔗糖是葡萄糖和果糖組成的雙糖，俗稱調味糖或白糖，天然存在于甘蔗和甜菜中。研究顯示以蔗糖代替淀粉（最多提供35%的熱量）并不影響血糖和血脂水平。但是，由于高蔗糖食物通常含有較高的熱量，因此應該在全面考慮健康飲食模式并且不增加能量攝入的基礎上才可以選用蔗糖替代飲食。另外，就大眾而言，選擇蔗糖或淀粉食物時應該強調多選擇營養豐富的食物的健康飲食模式。

果糖

● 與等熱量蔗糖或淀粉攝入相比，以“游離果糖”形式（多見于水果等食物）消耗的果糖更有助于血糖控制（B）。不過量攝入游離果糖（能量＞12%）也不影響甘油三酯。（C）

● 糖尿病患者應該限制或避免含糖飲料（SSBs）（包括高果糖玉米糖漿和蔗糖在內的任意含熱量的甜味添加劑），以減少體重增加的風險，避免心臟代謝危險因子的惡化。（B）

果糖是水果中天然存在的一種單糖，也是飲料和零食中常用的甜味添加劑成分之一?！坝坞x果糖”這個名詞主要是指水果等食物中天然存在的果糖，不包括蔗糖中的果糖成分，也不包括高果糖玉米糖漿中的果糖。

基于兩項系統綜述和薈萃分析的結果顯示，游離果糖并不比其他糖類危害大，除非果糖攝入量超過總熱量的12%。大部分市售的糖尿病食物可能含有大量的果糖（如龍舌蘭酒），因此，患者應該減少這些食物的攝入，以避免攝入過多的熱量和果糖。

為了比較果糖與其他碳水化合物來源對血糖控制的影響，Cozma等對相關的對照研究進行系統評價和薈萃分析。基于18項研究的結果，他們發現等熱量的果糖替換飲食可以減少糖化糖化血紅蛋白，而對空腹血糖和胰島素無影響。但是值得注意的是大部分研究都短于12周，因此降低了其應用的可能性。而為了明確葡萄糖、蔗糖或果糖對低血糖的影響，Husband等進行了一項小研究，他們發現果糖上調血糖的效果最差。因此，建議使用片劑、液體或凝膠等形式的蔗糖或葡萄糖（而不是果汁），但也應該考慮方便性和可獲得性。

基于非糖尿病患者的大量研究證實，人們應該避免使用大量的SSBs（含大量可快速吸收的碳水化合物，如蔗糖、高果糖玉米糖漿），以減少體重增加風險，避免心臟代謝危險因子的惡化。與添加葡萄糖的飲料相比，大量攝入高果糖含量的飲料具有顯著的不利作用，包括脂肪異位沉積、內臟脂肪、脂代謝、血壓、胰島素敏感性和脂肪重新合成等方面。考慮到果糖的特殊作用，應該注意其增加甘油三酯水平的作用。雖然沒有在糖尿病患者中開展的類似研究，但很顯然，糖尿病狀態不大可能會減少SSBs的不利作用。

無營養甜味劑和低熱卡甜味劑

●如果不用其他食物補充熱量，以無營養甜味劑（NNSs）替代含熱量甜味劑可以減少總熱量和碳水化合物的攝入。（B）

美國食品藥品監督管理局（FDA）曾經評價不同種類低熱卡甜味劑（如NNSs和糖醇）的安全性，他們認為這些添加劑適用于普通人群，包括糖尿病患者。研究證實NNSs并不會誘導升糖效應，但是含NNSs食物中其他成分可能影響血糖。美國心臟病協會和ADA關于NNS的聲明中指出，當前并沒有足夠的證據證明NNS是否可以降低體重或減少心臟代謝危險因素。關于低熱卡甜味劑的系統綜述結果與該聲明一致，均不能證實NNSs可以降低體重。如果在NNSs替代含熱卡甜味劑的同時也不補充其他熱卡食物，NNSs就可以降低總熱量和碳水化合物的攝入。但是這個結論還需要更多的研究來證實。

蛋白質

● 對于有糖尿病而無糖尿病腎病的患者，沒有證據來推薦一個理想的蛋白攝入量，用以控制血糖或改善單個或多個CVD危險因素，因此，蛋白攝入應該個體化。（C）

● 對于糖尿病伴糖尿病腎病患者（微量蛋白尿或大量蛋白尿），不推薦減少飲食蛋白攝入至低于日常攝入量，因其并不改變血糖控制、CVD風險或腎小球濾過率（GFR）下降的進程。（A）

● 對于T2DM患者，食物消化吸收的蛋白可以增加胰島素反應，而不增加血糖水平。因此，高蛋白食物來源的碳水化合物不應被用于治療或預防低血糖。（B）

當前已經存在許多比較高蛋白攝入（占總熱量的28%～40%）和正常蛋白攝入（占總熱量的15%～19%）對糖尿病的影響的RCTs研究。有一項研究顯示高蛋白飲食可以降低HbA1c。但是其他研究并沒有發現高蛋白飲食對血糖控制的影響。某些研究認為高蛋白飲食可以增加血清甘油三酯、總膽固醇和/或低密度脂蛋白膽固醇。但是也有兩項研究并沒有觀察到高蛋白飲食對CVD危險因素的影響。結果差異的可能原因包括樣本量少和研究周期少于6個月等。

比較蛋白攝入水平對糖尿病腎病患者（微量蛋白尿或大量蛋白尿）的影響的RCT研究具有足夠樣本量和研究周期。四項研究顯示蛋白攝入水平對GFR和白蛋白排泄率無影響，只有一項研究提示低蛋白飲食可能對腎功能有益。而兩項薈萃分析也沒有發現低蛋白飲食對腎病的益處。影響這些研究結果的一個因素可能是實際蛋白攝入量與目標蛋白攝入量之間有差異。有兩項研究表明低蛋白攝入組比正常組的實際蛋白攝入量要高。2000年以來的5項回顧性研究并沒有發現低蛋白飲食引起低白蛋白血癥而造成營養不良，但是早期的所有薈萃分析均支持該觀點。

在糖尿病但無糖尿病腎病的患者中進行的有關不同蛋白質類型的影響的研究非常有限。有一項研究顯示，基于雞肉或紅肉的飲食，在血糖控制和血脂方面并沒有顯著差異。對于糖尿病腎病和大量蛋白尿患者而言，將蛋白質來源改為更多的以大豆為基礎，可以改善CVD危險因素，但并不改變蛋白尿。

對于T2DM患者而言，蛋白質并不會顯著影響血糖水平，但似乎會增加胰島素反應。基于此，不建議使用蛋白質來治療或預防低血糖。蛋白質對T1DM患者血糖水平的影響了解得更少。

總脂肪

● 有關糖尿病患者理想的脂肪攝入量的證據并不明確，因此，脂肪攝入量應該遵循個體化原則（C），而且脂肪的質遠比量更重要。（B）

對于脂肪供能比達到什么水平屬于不足或可以預防慢性疾病發生，目前的證據都還不足以給出明確的答案，因此沒有總脂肪攝入的每日推薦量。但是IOM確定了一個可接受的宏量營養素分布范圍（AMDR），其中總脂肪至少提供約20%～35%的熱量。關于總脂肪的AMDR主要基于“低脂肪和高碳水化合物攝入與CHD風險的關系，及高脂肪攝入增加肥胖及其并發癥”。但是這并不是糖尿病人群的特異推薦量，因為仍缺乏在糖尿病患者中的相關證據。脂肪酸包括飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸（單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸）。反式脂肪酸可能是不飽和的，但是其結構存在差異，而且有害健康?？紤]到CVD風險和代謝目標，脂肪攝入類型比脂肪攝入總量更重要。因此，推薦個體化治療時應該多關注脂肪種類。應該鼓勵糖尿病患者按照其體重維持或減重目標而適度控制脂肪攝入量。

單不飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸

● 對于T2DM患者，富含單不飽和脂肪酸（MUFA）的地中海飲食模式可能對血糖控制和CVD風險因素管理有益，可推薦為低脂高碳水化合物飲食模式的一種有效的替代模式。（B）

大量前瞻性隊列研究、臨床研究和RCT研究的系統評價均認為高MUFA飲食可以改善血糖控制和CVD風險（或危險因素）。在過去的幾十年里，MUFA常常作為地中海飲食模式的一個組分而進行研究。六項RCT研究顯示MUFA替代碳水化合物和/或飽和脂肪酸后可以改善糖尿病患者的血糖控制和血壓情況，包括T2DM。但是有些研究也同時進行熱量限制飲食，而后者也可能改善血糖和血壓。

2011年，營養和飲食協會的證據分析庫（EAL）基于13項納入糖尿病和非糖尿病患者的強力證據發現，MUFA可改善血壓。與此類似，以MUFA替代飽和脂肪酸（SFA）以提供5%熱量的飲食可以改善T2DM患者的胰島素抵抗。

目前缺乏有效的證據證實ω-6多不飽和脂肪酸（PUFA）對糖尿病患者的影響。關于飲食中ω-6和ω-3脂肪酸的合適比例也存在爭議，但推薦以PUFAs和MUFAs替代飽和脂肪酸或反式脂肪酸。

ω-3脂肪酸

● 當前證據并不支持糖尿病患者以ω-3脂肪酸（EPA和DHA）用于預防或治療CVD事件。（A）

● 推薦糖尿病患者和普通人一樣食用含長鏈ω-3脂肪酸（EPA和DHA）（來源于多脂魚）和ω-3亞麻酸（ALA）的食物，因其對脂蛋白有益，也可以預防心臟疾病，并對健康有積極作用。（B）

● 推薦糖尿病患者和普通人一樣，每周至少食用兩次（或兩份）魚（特別是多脂魚）。（B）

ADA共研究了采用ω-3脂肪酸補充治療的7項RCT研究、1項無對照實驗、1項采用全部ω-3脂肪酸攝入的隊列研究。在T2DM患者中，ω-3脂肪酸補充治療并不能改善血糖控制，但是高攝入量可以降低甘油三脂，其他與CVD風險有關的血液指標并沒有改變。在糖尿病患者中，6項短期RCT研究（30天至12周）顯示ω-3脂肪酸補充治療沒有或很小的CVD益處，對CVD伴其他健康問題（如抑郁）的益處更不一致。以亞麻子（32g/天）或亞麻油（13g/天）補充12周后對血糖和脂肪因子也無影響。更長研究周期的3項研究（4月，40月和6.2年）也顯示為混合型結果。有2項研究發現ω-3脂肪酸補充治療無益處。1項研究將T2DM患者隨機分為阿托伐他汀或安慰劑，同時補充ω-3脂肪酸（2g/天）或安慰劑。與安慰劑組相比，加用ω-3脂肪酸組的10年心血管風險未見改善。在最長和最大的研究中，T2DM患者接受1g/天的ω-3脂肪酸補充治療不能降低心血管事件發生率、全因死亡率或心律失常死亡率。但是對心肌梗死后的糖尿病患者而言，小劑量ω-3脂肪酸補充治療（400mg/天）對室性心律失常相關事件有保護性作用，也能降低死亡率。因此，盡管有其他觀察性或臨床研究證據，但RCT研究并不支持以ω-3脂肪酸補充治療作為CVD的一級或二級預防措施。

飽和脂肪、膳食膽固醇和反式脂肪

● 糖尿病患者飲食中飽和脂肪、膽固醇和反式脂肪的推薦攝入量與普通人群的建議一樣。（C）

部分研究顯示在糖尿病患者中，飲食SFA和血糖控制、CVD風險存在相關性。Wheeler等進行的系統綜述發現僅有一個比較低SFA（占總熱卡的8%）和高SFA（占總熱卡的17%）飲食的研究，且研究周期僅為3周，但血糖控制和CVD危險未見差異。

另外，也有部分研究探討了糖尿病患者膳食膽固醇和反式脂肪的最佳攝入量。一項大規模的前瞻性隊列研究顯示，對于T2DM婦女而言，膽固醇攝入量200mg/1000千卡可增加37%的心血管風險。

由于這個領域的研究很少，糖尿病患者的飲食脂肪攝入應該參考普通群眾的指南。2010年美國膳食指南推薦SFA供能比低于10%以降低CVD風險。消費者可以將高SFA食物（如奶油、全脂乳制品、五花肉和培根、椰子油、棕櫚油等熱帶植物油）替換為高MUFA和PUFA的飲食（如油菜、玉米、藏紅花、醬油、向日葵等植物油和堅果油，植物油涂抹醬，全堅果，果仁奶油和鱷梨等），這樣可以更符合指南。CVD是糖尿病患者死亡的常見原因，因此應該鼓勵糖尿病患者按照普通民眾膳食指南進行CVD風險管理。這些建議包括SFA＜總熱量的10%，膳食膽固醇＜300mg/天，而且盡可能限制反式脂肪的攝入。

植物固醇和甾醇

● 糖尿病伴血脂紊亂的患者通過攝入1.6～3克/天的植物固醇和甾醇能夠適度降低總膽固醇和LDL-C。（C）

植物固醇和甾醇可以限制腸道吸收飲食來源和膽源性膽固醇。當前，飲食和營養部門的EAL推薦血脂紊亂患者攝入2～3g/天的植物固醇和甾醇作為心血管保護性飲食的組成部分。該建議的基礎是對20個臨床研究的綜合評價，雖然并不是特定針對糖尿病患者。此外，對28項研究的分析并沒有發現攝入植物固醇和甾醇的不良影響。

但糖尿病患者中關于植物固醇/甾醇的心血管保護效應的研究較少。四項RCT研究已經證實其有助于改善總膽固醇、LDL-C和非HDL-C。這些研究采用植物固醇/甾醇1.6～3g/天的攝入量，并持續干預3～12周。其中2項研究主要針對T1DM，1項研究發現對已接受他汀治療的患者也存在益處。另外，2項RCT研究比較了T2DM患者和非糖尿病患者食用植物甾醇的有效性，結果均沒有發現兩組間存在差異，提示食用植物甾醇對糖尿病或非糖尿病患者的有效性并無不同。

當前有許多含有植物甾醇的食物和飲料可以食用，包括涂抹醬、奶制品、谷物和面包產品、酸奶等。這些產品也提供了相當多的熱量。如果食用這些食物，患者應該替換掉相當的其他食物，以維持能量平衡，避免體重增加。

[未完]

（易波 編譯中南大學糖尿病中心/中南大學湘雅二醫院內分泌科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.003