糖尿病社區規范管理模式和效果探討

沈豐慶 陳紅麗 孫 赟 杭州市江干區筧橋鎮社區衛生服務中心 杭州 300 杭州市江干區人民醫院

由于人口老齡化、不健康的生活行為方式等因素的影響，糖尿病已成為一種嚴重危害人類健康的慢性疾病[1]。現行社區慢性病管理方式已不能夠適應以生活方式改變為主因的慢性病發病率快速增長的現實。杭州市江干區衛生局從2009年開始在全區范圍內開展糖尿病項目化管理工作，在局屬八家社區衛生服務中心均設立一名糖尿病首席醫師，負責所轄地區糖尿病患者的治療和管理，對愿意進行項目化管理的患者進行簽約管理[2-3]。本研究主要觀察項目化管理和常規管理糖尿病人群糖尿病知識知曉率、健康教育到課率、血糖監測率和血糖控制率的轉變。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月—2012年9月，隨機選取杭州市江干區4個中心的380例簽約管理的糖尿病患者作為強化管理組，男201例，女179例，年齡 42～85 歲，平均（64.21±9.87）歲；病程 1～22 年，平均（9.82±4.21）年；空腹血糖（7.26±2.51）mmol/L，餐后2h血糖（10.58±3.42）mmol/L。再從人口結構、文化層次、經濟狀態等背景情況基本相似的4個中心隨機選取321例非簽約患者為常規管理組，男184例，女137例，年齡 37～84 歲，平均（65.22±8.95）歲；病程 1～19 年，平均（9.44±3.95）年；空腹血糖（7.52±2.54）mmol/L，餐后 2h 血糖（10.32±3.71）mmol/L。兩組性別、年齡、病程、血糖等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合1999年WHO糖尿病診斷標準[4]的已建慢病檔案患者，年齡在35歲以上，性別不限，除外嚴重糖尿病并發癥患者（糖尿病足截肢、糖尿病視網膜病變失明、糖尿病心肌梗塞、糖尿病尿毒癥、糖尿病腦梗塞后遺癥等）。

2 方 法

2.1 強化管理組 進行糖尿病項目化管理[2-3]，由經過糖尿病及相關專業知識系統培訓和考核的社區糖尿病首席醫生和首席護士進行負責管理。糖尿病項目化管理：社區衛生服務中心建有糖尿病管理特色的“糖尿病健康小屋”，配備必要的檢查設施和健教工具，由糖尿病首席醫生、首席護士負責糖尿病患者的日常管理，實行預約就診服務。糖尿病首席醫生對納入管理的糖尿病患者簽訂協議，明確雙方權利和義務，制定共同的管理目標。完善簽約對象的健康檔案，進行分層分類管理。分層標準為有無用藥、用藥的種類（口服藥、胰島素及藥物種類）等；分類標準為血糖控制情況、并發癥情況、合并癥情況等。首席醫生及護士每月對其進行1次健康教育（講課內容統一），門診隨訪1次，進行相關項監測，包括血壓、血糖、尿常規等，糖化血紅蛋白、血脂等項目每3個月檢測1次，同時教育患者進行自我血糖監測。根據血糖控制情況及并發癥情況分組進行針對性健康教育和個體化的治療和隨訪。3、6、9和12個月后根據知曉率、血糖控制率、血糖監測率、健康教育到課率等進行總結。1年后循環推行，共歷時3年。

2.2 常規管理組 由社區全科醫生進行管理，門診隨訪按照患者之前的就診情況進行，鼓勵患者參加健康教育，進行自我血糖監測等。社區責任醫師做好基本信息的登記，對血糖、糖化血紅蛋白、滿意度、糖尿病知識知曉率、血糖監測頻率、健康教育到課率進行記錄，每12個月進行1次總結。歷時3年。

2.3 評估指標及方法

2.3.1 健康教育到課數 患者參加健康教育的次數，包括社區衛生服務中心和糖尿病小屋開展的各種類型講課、義診、健康咨詢等，按照簽到表進行統計。

2.3.2 血糖控制標準 血糖控制標準參照2010年中國2型糖尿病防治指南。血糖控制佳：根據“糖尿病患者血糖控制目標”，全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的時間大于3/4，每季度進行1次隨訪管理。血糖控制不佳：全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的時間少于3/4，每季度進行1次隨訪管理。

2.3.3 血糖監測數 包括在醫院進行的檢測和自我監測次數。

2.3.4 糖尿病知識知曉評分 采取問卷調查的方式，總分為30分。主要內容：糖尿病常見癥狀、常見慢性并發癥、低血糖表現及處理、糖尿病患者的用藥及控制要求等六大方面問題。問卷來源：江干區糖尿病項目化管理組、邵逸夫醫院內分泌科專家指導確立。

3 結果

強化管理組糖尿病知識知評分、健康教育到課數、血糖監測數優于常規管理組,差異有統計學意義（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組管理效果比較 例

4 結論

中國現有糖尿病患者9240萬，成人患病率達9.7%，此外還有1.48億人處于糖尿病前期，60%的患者對疾病情況不了解；中國每天新增糖尿病患者約5000例，每年大約增加180萬例糖尿病患者；快速增長的糖尿病患者，很快就將中國推向全球糖尿病人最多的國家[5]。糖尿病發病除了與遺傳因素有關外，主要受生活方式和不良習慣的影響[6-7]，社區的規范化管理，包括健康教育、運動、飲食、藥物、自我檢測、心理疏導等多種方式綜合管理，在防治糖尿病工作中具有舉足輕重的作用[2-3]。

本研究通過在社區衛生服務中心設立糖尿病首席醫師的方式，對糖尿病患者進行分層管理、簽約管理，探索適應全科醫生和社區居民需求的糖尿病社區管理模式，全面、有效地控制糖尿病，進而逐步提高患者糖尿病知識知曉率、血糖控制率，逐步降低并發癥的發生率，提高患者生活質量，延長糖尿病患者壽命，提高群眾滿意度。同時，通過培訓和實踐，提升全科醫生慢性病管理技能和科研能力，為實現社區規范健康管理打下堅實基礎。通過為患者提供規范的管理，可減少不合理治療費用，控制醫療成本，降低衛生費用，最終提高對糖尿病患者及慢性病的健康管理水平。研究顯示，通過社區規范化管理，強化管理組糖尿病知識知曉率、健康教育到課率、血糖監測率和血糖控制率優于常規管理組（P＜0.01）。糖尿病項目化管理模式值得推廣應用。

［1］曾果.2型糖尿病病人膳食模式現況調查［J］.現代預防醫學，2006，33（1）：27-29.

［2］戰義強，余金明，胡大一，等.北京居民糖尿病患病率及相關知識行為調查［J］.中國公共衛生，2012，28（1）：19-21.

［3］孟增果.社區糖尿病健康教育存在的問題與對策［J］.中國初級衛生保健，2009，23（8）：50-51.

［4］中華醫學會糖尿病學分會.2010年版中國2型糖尿病防治指南［S］.2011.

［5］ Wild S，Roglic G，Green A，et al.Global prevalence of diabetes:estimates for the year 2000 and projections for 2030［J］.Diabetes Care，2004，27（5）：1047-1058.

［6］陳麗斌，朱敏.2型糖尿病病人健康教育行為干預效果的調查研究［J］.中國現代醫生，2009，47（34）：28-29.

［7］錢巧慧，李栩，馮波，等.上海市社區居民糖尿病知識知曉情況分析［J］.中國公共衛生，2009，25（12）：1514-1515.