后腹腔鏡腎囊腫去頂聯合經皮腎穿刺碎石術的有效性和安全性分析*

鄒偉波，葉向東，吳偉江，梁曉宇，袁道彰，謝天翔，溫劍輝，邱君裕，楊件華

(1.廣東省龍川縣人民醫院，廣東 龍川 517300 2.廣州醫科大學附屬一院微創中心泌尿外科，廣東 廣州 510000 3.廣東省南雄市人民醫院泌尿外科，廣東 南雄 512400)

單純性腎囊腫(renal cyst)是泌尿外科常見疾病，以40歲以上男性較為多發［1］。單純性腎囊腫發病隱匿，一般無典型的臨床癥狀，但隨著發病時間的延長，腎囊腫對腎盂或輸尿管上段可造成局部的壓迫，進而導致梗阻，從而導致結石的發生。有資料表明，腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石的發病率約30%-40%［2］。現臨床多采用開放手術的方式治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石，但該種方式手術創傷大，住院時間長，住院費用高，病人不易接受［3］。隨著泌尿外科微創技術的發展，后腹腔鏡腎囊腫去頂術與經皮腎穿刺碎石術逐漸受到臨床的青睞［4，5］。為研究后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯合經皮腎穿刺碎石術治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石的安全性和有效性，筆者進行了一系列研究，取得了一定成果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究計劃經三家醫醫院倫理委員會審批通過后，選取2010年1月至2013年12月來三家醫院就診的腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石患者80例作為研究對象，其中男62例，女18 例;年齡 32-69 歲，平均年齡(47.2 ±11.5)歲;囊腫直徑4.2-9.8cm，平均(6.65 ±1.22)cm;腎結石47 例;輸尿管上段結石33例，其中L3以上14例，L3-L4為11例，L4-L5為8例;所有患者均為單側腎囊腫和單側結石，且囊腫和結石為同側;采用隨機數表法平均分為觀察組和對照組。所有患者均知曉研究計劃并自愿簽署知情同意書，兩組患者在年齡、性別、囊腫直徑、結石類型等方面比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準：①患者術前均經B超、CT、MRI、靜脈腎盂造影(IVP)、靜脈尿路造影(IVU)證實為單側腎囊腫與單側腎或輸尿管上段結石;②囊腫與結石部位、數量明確;③排除凝血機能障礙及嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能異常等手術禁忌患者;④排除惡性腫瘤及精神異常、意識障礙患者。

1.3 方法：觀察組：根據患者具體情況選擇連續硬膜外麻醉或全麻麻醉方式，患者先取截石位，于膀胱鏡下將6F輸尿管導管逆行插入患側輸尿管。患者再取健側臥位。于患者腋中線髂嵴上2cm(第一穿刺點)、腋后線肋緣下(第二穿刺點)、腋前線肋緣下(第三穿刺點)分別作一標記。消毒鋪單后，在第一穿刺點部位沿腋中線作一長1-2cm皮膚切口，用10mm Trocar穿刺進入后腹腔;置入腹腔鏡后，注入CO2建立人工氣腹，壓力維持1.2-2.0kPa，在腹腔鏡下游離后腹腔，并在腹腔鏡觀察下于第二、第三穿刺點置入5mm Trocar。通過腹腔鏡器械進一步分離后腹膜腔，充分暴露腎囊腫，切開囊壁，清除囊液，在距囊腫邊緣0.5-1cm切除囊壁，電凝止血后，放置合適引流管。分離腎筋膜，腹腔鏡直視下采用18G穿刺針向患側腎盂進針，引入導絲，采用筋膜擴張器，從8F到18F逐漸擴張。使用9.8F輸尿管鏡，探查結石，采用氣壓彈道碎石系統擊碎結石，沖洗碎石經鞘管流出，大塊碎石用取石鉗取出。拔除逆行放置的輸尿管導管，順行放入雙J引流管。留置腎造瘺管后進行縫合。對照組：行開放手術治療。兩組術后均行常規抗感染治療及相應護理。出院后定期復查。

1.4 療效評判標準：①比較兩組手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間;②比較兩組術后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分;③比較兩組結石清除率;④術后3月囊腫及結石復發率及并發癥發生情況。

1.5 統計學方法：使用SPSS17.2軟件統計分析，計量結果用均數±標準差(±s)形式表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間比較：觀察組手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，具體見表1。

表1 兩組手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間比較(±s)

表1 兩組手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)手術出血量(mL)胃腸功能恢復時間(h)下床時間(d)術后住院時間(d)觀察組 40 92.7 ±18.2 25.9 ±6.1 25.62 ±0.53 2.3 ±0.8 7.3±1.2對照組 40 139.8 ±26.7 194.5 ±42.3 26.44 ±0.62 3.4 ±1.1 14.3 ±2.6 t值 -9.219 -24.950 -6.358 -5.115 -15.460 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術后疼痛VAS評分、結石清除率、術后3月囊腫及結石復發率比較：觀察組術后VAS評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);結石清除率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);觀察組術后3月囊腫復發率、結石復發率均低于對照組，但差異不具有統計學意義(P＞0.05);見表2。

表2 兩組術后疼痛VAS評分、結石清除率、術后3月囊腫及結石復發率比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較：觀察組感染發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);觀察組其余各項并發癥發生率均低于對照組，但差異不具有統計學意義(P＞0.05);見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較 n(%)

3 討論

傳統的腎囊腫治療方式主要為開放手術腎囊腫去頂術，該種手術療效確切，操作簡單易行，但是此種方式手術創口大，切口愈合慢，患者住院時間長，并發癥的發生率也較高。隨著腹腔鏡技術的愈漸成熟，腹腔鏡腎囊腫去頂術成為治療腎囊腫的一種新的方式［6］。腹腔鏡腎囊腫去頂術包括經腹腔和經后腹腔兩種途徑;經腹腔途徑具有解剖結構清晰、視野開闊、操作簡便等優點，但是在手術的過程中對腹腔內各組織器官的干擾較大，容易造成器官、血管的損傷［7］;經后腹腔途徑可以避免對腹腔內臟器、血管的損傷和干擾，從而患者胃腸功能恢復快，且手術創口小，并發癥的發生率也較低，受到臨床醫生和患者的一致青睞。

腎囊腫后常繼發腎或輸尿管上段結石，現臨床中對于腎或輸尿管結石常用的治療方法有開放手術、體外沖擊波碎石、經尿道輸尿管鏡下碎石術等［8］。而對于腎或輸尿管上段結石臨床多采取體外沖擊波碎石的方法，但此種方式的治療效果常受到結石的大小、位置以及結石成分等影響，且在結石合并息肉或下段輸尿管扭曲和狹窄時碎石效果較差。經皮腎穿刺碎石術具有微創、術野清晰、腎損傷輕、結石清除率高、術后結石復發率低等優點，對于不適宜行體外沖擊波碎石術的腎或輸尿管上段結石是首選治療方式。

但是腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石的治療目前尚未有統一治療方案，多采用開放手術的治療，或分期行后腹腔鏡腎囊腫去頂及經皮腎穿刺碎石術。此種方式創傷大，住院時間長，住院費用高，病人不易接受。為研究一種創傷小、恢復快、病人易接受的手術方式，我們對后腹腔鏡腎囊腫去頂聯合經皮腎穿刺碎石術治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石進行了相關研究。本研究中，觀察組手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間均明顯低于對照組(P＜0.05);觀察組術后VAS評分明顯低于對照組，而結石清除率明顯高于對照組;觀察組感染發生率明顯低于對照組;表明后腹腔鏡腎囊腫去頂聯合經皮腎穿刺碎石術對于治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石具有良好作用。

［1］李曦.后腹腔鏡和開放性腎囊腫去頂術治療單純性腎囊腫療效觀察［J］.河北醫學，2013，19(2)：209-212.

［2］龐桂建，劉成倍，徐偉，等.腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓同期直視下微創經皮腎鏡取石術治療腎結石合并腎囊腫［J］.中國內鏡雜志，2013，19(4)：431-433.

［3］Nasseh H，Hamidi Madani A，Ghanbari A，et al.Laparoscopic unroofing of symptomatic kidney cysts.A single center experience［J］.Minerva Urol Nefrol，2013，65(4)：285-289.

［4］張啟旺，疏仁義，郭榮利，等.后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術療效的對比分析［J］.中華全科醫學，2012，10(8)：1259-1260.

［5］廖解志，楊榮華.微創經皮腎穿刺碎石術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床研究［J］.中國基層醫藥，2012，19(12)：1797-1798.

［6］谷志余.后腹腔鏡腎囊腫去頂術與開放手術的臨床療效比較［J］.醫學臨床研究，2012，29(8)：1550-1551.

［7］Zhang Y，Yu CF，Jin SH，et al.A prospective comparative study between minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in supine position and flexible ureteroscopy in the management of single large stone in the proximal ureter［J］.Urology，2014 ，83(5)：999-1002.

［8］劉東亮，朱蜀俠，袁丹，等.泌尿系結石的分析方法及其進展［J］.四川醫學，2013，34(2)：307-309.