右美托咪定及地佐辛或右美托咪定聯合地佐辛對開胸術患者麻醉恢復期躁動的影響*

徐西通

(中鐵一局集團西安中心醫院麻醉科，陜西 西安 710054)

術后恢復期躁動是常出現于全麻患者的不良反應，恢復期躁動也會增加心腦血管疾病患者的開胸手術的危險性，以及導致其他術后并發癥的出現［1］。目前較多研究顯示，疼痛是導致恢復期躁動的主要原因。因此緩解術后恢復期的疼痛是減輕術后躁動的主要方式。針對恢復期躁動，臨床常采用安定、瑞芬太尼等鎮靜劑和嗎啡等鎮痛藥物聯合使用，可一定程度上降低麻醉后躁動，預防并發癥的發生。但這類結合用藥會誘發產生呼吸抑制或耽誤復蘇等不良反應［2，3］。地佐辛是混合阿片受體激動-拮抗劑，比嗎啡、度冷丁這類純阿片類藥物的濫用偏向低，引導身體產生依賴的能力有限，在臨床上普遍用于全身麻醉的術后鎮痛，且其不良反應少［4，5］。而作為美托咪定的活性右旋異構體，右美托咪定具有鎮痛，抗交感焦慮和鎮靜的作用，具有更好的中樞α2-腎上腺素受體激動的選擇性，并對患者僅有較弱的呼吸抑制作用［6，7］。因此本研究將探討聯合使用鎮痛、鎮靜藥對緩解恢復期躁動情況的影響，通過觀察右美托咪定、地佐辛或右美托咪定聯合地佐辛對開胸術患者恢復期躁動的影響，指導臨床科學用藥，減少不良反應的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：實驗經過醫院倫理委員會的批準，在取得患者及其家屬的知情同意書前提下，選擇2012年1月至2013年10月在我院進行全麻開胸手術(食管癌，肺切除，氣胸)的ASA分級Ⅰ或Ⅱ級患者共192例，采用隨機分組法將患者分為4組，每組48例。分別為0.60mg/kg的右美托咪定組(DE組)、0.12mg/kg的地佐辛組(D組)和等劑量的右美托咪定+地佐辛組(DED組)和等劑量的生理鹽水對照組(C組)。臨床選擇病例的排除標準為：①服用腎上腺受體阻滯藥的患者;②藥物無法控制的高血壓患者;③心動過緩的患者。

1.2 研究方法：四組患者入室后開放上肢靜脈，采用多功能監測儀監測患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和心電圖(ECG)。面罩吸純氧后，進行麻醉誘導：先依次靜脈勻速注射0.50mg/kg的阿曲庫胺，0.05mg/kg的咪達唑侖和 1.20μg/kg的瑞芬太尼，后進行雙腔支氣管插管，機械通氣，新鮮氧流量為2L/min。靶控靜脈輸注3.60-5.00mg·kg-1·h-1的丙泊酚，4.00-8.00μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼和余量的阿曲庫胺0.12-0.25mg·kg-1·h-1進行麻醉維持，氣管插管后插入氣囊導尿管。DE組、DED組分別于麻醉誘導前15min時靜脈注射0.60mg/kg的右美托咪定，繼靜脈輸注 0.50μg·kg-1·h-1至關胸手術開始時，D組、DED組于關胸手術開始時靜脈注射地佐辛0.12mg/kg，C組分別于麻醉誘導前15min開始至關胸手術開始給予等容量生理鹽水。

1.3 數據采集：監測記錄麻醉前(T0)、氣管拔管后5min(T1)、10min(T2)、20min(T3)時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。采用Ramsay評分評價法，記錄患者拔管后的恢復期躁動情況。躁動程度評價標準見表1。1-2分為中度躁動;2-3分為輕度躁動;3-4分為正常;4分以上可為過度鎮靜。并記錄每組恢復期的惡心嘔吐、心動過緩和呼吸抑制等副作用的發生情況。

表1 躁動程度Ramsay評分標準

1.4 數據處理：采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗;組內比較采用重復測量設計的方差分析;計數資料差異比較采用X2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 組間基線資料比較：四組間性別、年齡、體質量、術中輸液量、術中出血量以及呼吸恢復時間等比較無明顯差異，無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 四組患者的基線資料比較(±s)

表2 四組患者的基線資料比較(±s)

組別 例數 性別(男/女)例年齡 體質量(kg)術中出血量(mL)術中輸血量(mL)呼吸恢復時間(min)20.0 15.5 ±2.4 D 組 48 18/12 57.9 ±5.6 63.1 ±5.3 118.0 ±9.0 1302.0 ±16.0 15.9 ±1.6 DED 組 48 18/12 54.7 ±6.2 61.4 ±6.3 120.0 ±8.0 1108.0 ±14.0 14.8 ±1.4 C 組 48 18/12 55.8 ±5.0 62.6 ±8.4 127.0 ±7.0 1280.0 ±28.0 14.0 ±2.1統計值 3.120 2.144 4.231 4.400 1.210 4.124 P值DE 組 48 18/12 56.2 ±3.6 62.3 ±7.2 123.0 ±6.0 1250.0 ±0.203 0.312 0.098 0.091 0.120 0.290

2.2 血流動力學比較：四組患者在T0時SBP、DBP、HR組間比較均無統計學差異(P＞0.05);C組T1-T3時間點與T0比較，SBP、DBP、HR均有不同程度的升高，具有統計學意義(P＜0.05)。與C組比較，DE組、D組和DED組的T1-T3時的高血壓，心動過速情況有顯著降低(t=3.646，P=0.001;t=2.442，P=0.022;t=2.376，P=0.025)，具有統計學意義(P ＜0.05);且與DE組、D組比較，DED組的降低效果更明顯(t=2.418，P=0.021;t=2.245，P=0.036)，差異具有統計學意義(P ＜0.05)。四組患者恢復期均無低血壓、心動過緩等情況出現。見表3。

2.3 躁動程度及其發生率比較：結果顯示，C組的全麻恢復期躁動程度較其他藥物組明顯，具有顯著差異。與C組比較，DE組(X2=50.890，P=0.010)、D 組(X2=44.212，P=0.040)和DED 組(X2=53.672，P=0.005)的躁動程度及發生率降低，具有統計學意義(P＜0.05);與C組比較，各組的Ramsay評分均有顯著升高(P＜0.05)。與 DE組(P=0.025)和 D組(P=0.020)比較，DED組躁動程度及發生率均降低(P＜0.05)，且DE組與D組間比較無明顯差異。四組患者恢復期均無過度鎮靜、呼吸抑制、惡心嘔吐等發生。見表4。

表3 四組患者在術前和氣管拔管后的血流動力學比較(±s)

表3 四組患者在術前和氣管拔管后的血流動力學比較(±s)

注：與 T0 組比較，*P ＜0.05;與 C組比較，△P ＜0.05

指標 組別T0 T1 T2 T3 SBP(mmHg) DE 組 116.3 ±10.8 121.5 ±11.2 125.9 ±10.8△ 129.5 ±12.1*D組 114.9 ±13.0 123.9±12.8 124.5±9.7＊△ 128.2 ±11.6*DED 組 115.8 ±10.2 122.0±11.4 125.1 ±12.4＊△ 122.1 ±13.8△C 組 114.5 ±11.5 125.6 ±10.8* 132.1 ±14.6* 142.0 ±15.6*DBP(mmHg)DE 組 71.3 ±6.9 73.2 ±6.3 76.4 ±7.2* 74.6 ±6.5△D 組 70.4 ±8.0 74.5±7.2△ 78.2 ±3.7＊△ 74.5 ±5.1 DED 組 72.3 ±5.8 73.2 ±4.8△ 74.6 ±8.2△ 72.6 ±6.8△C 組 70.1 ±7.2 80.5 ±4.7* 92.5 ±5.2* 86.2 ±5.4*HR(次/min)DE 組 72.3 ±9.2 68.8 ±5.7 79.5 ±5.9＊△ 71.8 ±4.2△D 組 72.1 ±7.5 71.2 ±6.8 80.6 ±4.9＊△ 74.3 ±6.1△DED 組 71.8 ±6.3 68.3 ±9.3 74.4 ±8.4△ 71.2 ±5.3△C 組 72.6 ±6.8 79.8 ±7.6* 95.6 ±8.5* 86.4 ±5.9*

表4 四組患者恢復期躁動程度、發生率和Ramsay評分比較 (n=30)

3 討論

3.1 全麻恢復期躁動：大多數患者全麻恢復期的臨床表現為嗜睡、安靜或有輕度定向障礙和神志易于恢復正常等表現。但少部分患者表現出不自主的哭泣和躁動不安等較大的情感波動，這些就屬于麻醉恢復期易產生的術后躁動［8，9］。躁動的主要原因多為術后疼痛、情緒緊張、麻醉藥物殘留、導管刺激和低氧血癥所致，并容易產生各種并發癥如心率加快、血壓升高、切口及創面出血，或情緒失控而導致的意外如自行拔除氣管導管、胸管過分牽拉、掙扎導致的軟組織受傷、骨折等。特別是臨床的開胸手術中，患者的創面大、創傷重、雙腔氣管導管的刺激，術后疼痛應激反應更明顯。據最新報道稱開胸手術的恢復期躁動發生率高達57.20%［10］。本研究探討了聯合使用右美托咪定和地佐辛對緩解恢復期躁動情況及血液循環的影響，為指導臨床科學用藥，減少不良反應的發生提供依據。

3.2 聯合用藥：由本實驗結果可知，疼痛是導致開胸手術全麻恢復期躁動的主要原因。由Shahbaz R等人的研究可知［11］，右美托咪定是臨床常用的行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜藥物，有輕微的呼吸抑制作用。且Anuradha P［12］等人的研究結果顯示，在麻醉手術中分別使用較大劑量右美托咪定與芬太尼，兩組的血流動力學無明顯差異。但右美托咪定組所需的臨床麻醉藥劑量更小，對全麻術后鎮靜、鎮痛效果很好。所以選擇的右美托咪定具有鎮痛、鎮靜雙重功效。而地佐辛的鎮痛作用在臨床上相當于同等劑量嗎啡的7倍，并無不良反應［13］。右美托咪定和地佐辛在臨床作用機制上大不相同，會在疼痛反射弧的不同位點發生作用。右美托咪定作用于中樞α2-腎上腺素受體，地佐辛是混合阿片受體激動-拮抗劑，兩者聯合應用，產生相加或協同的鎮痛作用，故DED組的所有患者未出現因疼痛導致的躁動。本研究顯示，DED組的患者恢復期躁動的發生率顯著低于DE組和D組，DE、D兩組組間比較無明顯差異，說明兩種藥物的聯合應用，預防恢復期躁動，效果明顯較好于單獨用藥，且藥物的不良反應如心動過緩，惡心嘔吐等也未見增加。

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