全麻下急性等容量血液稀釋在高原地區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用*

吳 雙，劉世忠，王養(yǎng)東

(1.新疆維吾爾自治區(qū)塔什庫爾干塔吉克自治縣人民醫(yī)院，新疆 塔什庫爾干塔吉克 845250 2.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，新疆 喀什 844000)

急性等容量血液稀釋(AHN)是目前手術(shù)麻醉中常用的節(jié)約用血方法之一，也是作為一種減少異體輸血的方法已被廣泛應(yīng)用。但在高原地區(qū)由于大氣氧分壓低，有代償性的紅細(xì)胞增多，以維持血液的攜氧能力，一旦遭遇術(shù)中失血則實(shí)際丟失的血細(xì)胞和血紅蛋白也較多，血液攜氧能力明顯下降，顯然對病人不利，因而AHN對高原病人節(jié)約用血意義顯著。然而采用AHN雖然可以減少自體血丟失，其本身由于造成血液稀釋也會影響到血液的攜氧能力，對高原病人采用血液稀釋控制到何種程度仍應(yīng)慎重考慮。本研究旨在研究高原地區(qū)血液稀釋的可行性，以期對臨床麻醉節(jié)約用血提供一新思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：高原塔什庫爾干縣人民醫(yī)院2012年10月至2013年10月之病例。ASAⅠ-Ⅱ級，剖腹探查的手術(shù)、估計(jì)術(shù)中血液需求較多的患者60例，年齡25-62歲，男32例，女28例。所有患者術(shù)前均無高血壓、冠心病及糖尿病病史，近半年來未曾服用免疫抑制劑及免疫活性藥物，無嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液病及其他代謝障礙性疾病病史;無嚴(yán)重感染性疾病，血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類數(shù)值均在正常范圍。隨機(jī)分為三組，Ⅰ組(血液稀釋度為HB100g/L)、Ⅱ組(血液稀釋度為HB90g/L)和Ⅲ組(血液稀釋度為HB80g/L)，每組20例。三組患者在年齡、體重、性別方面無明顯差異。

1.2 麻醉方法：患者入室前30min肌注咪唑安定0.05mg/kg、長托寧0.5mg，入室后開放靜脈，補(bǔ)充生理需要量。常規(guī)連接好SuresignsVM6多功能監(jiān)護(hù)儀，局麻下行橈動脈及頸內(nèi)靜脈穿刺，建立 SBP、DBP、HR、SpO2、CVP 監(jiān)測，從患者動脈或靜脈放出一定量的血液于保養(yǎng)液袋內(nèi)常溫下保存，同時(shí)從靜脈輸入等放血量的膠體液或3倍放血量的晶體液，以維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，Ⅰ組血液稀釋度為 HB為100g/L，Ⅱ組血液稀釋度為HB90g/L和Ⅲ組血液稀釋度為HB80g/L，根據(jù)放血前中心靜脈壓補(bǔ)液，使中心靜脈壓保持不變。麻醉方法三組一致，術(shù)中均吸入純氧。手術(shù)中動態(tài)觀察Hb濃度，當(dāng)出血較多時(shí)給予逐漸輸注麻醉前放出的血液，使該組患者HB的濃度不低于所在組的要求。手術(shù)結(jié)束后把放出的血液全部慢慢輸入患者體內(nèi)，同時(shí)給予速尿，使中心靜脈壓保持不變。

1.3 觀察指標(biāo)：入室至麻醉蘇醒期間連續(xù)觀察SBP、DBP、HR、SpO2、CVP，在入室及后每小時(shí)分別測 Hct、血?dú)狻⒀樗?Lac)直至手術(shù)結(jié)束。記錄術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)中輸液量。記錄蘇醒期呼吸抑制(以吸空氣SpO2＜90%)、蘇醒延遲(手術(shù)結(jié)束后30min不能清醒為蘇醒延遲)的發(fā)生數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況比較：患者在年齡、性別、體重、術(shù)前Hb、Hct以及手術(shù)時(shí)間上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者一般情況的比較(±s，n=20)

表1 三組患者一般情況的比較(±s，n=20)

組間比較P＞0.05

組別年齡(歲) 性別(M/F) 體重(Kg) 術(shù)前Hb(g/L) 術(shù)前Hct(%) 手術(shù)時(shí)間(min)Ⅰ2 197.3 ±23.8 211.3 ±23.5Ⅱ40.6 ±13.5 11/9 62.3 ±14.1 15.1 ±2.2 46.2 ±9.8 198.8 ±24.3Ⅲ39.8 ±13.2 10/10 60.3 ±15.1 14.9 ±2.1 45.9 ±10.41.5 ±12.6 11/9 58.8 ±13.6 15.4 ±2.1 46.6 ±10.1

表2 三組患者圍術(shù)期血?dú)庾兓谋容^(±s，n=20)

表2 三組患者圍術(shù)期血?dú)庾兓谋容^(±s，n=20)

組間比較 P＞0.05

組別 指標(biāo) 入室時(shí) 放血后1h 放血后2h 手術(shù)結(jié)束時(shí)ⅠpH 7.39 ±0.025 7.38 ±0.026 7.36 ±0.023 7.37 ±0.027 PO2 80.56 ±6.28 362.55 ±33.75 358 ±35.52 323.33 ±33.40 BE 2.20 ±0.09 1.18 ±0.08 1.01 ±0.11 1.13 ±0.09ⅡpH 7.39 ±0.022 7.38 ±0.034 7.36 ±0.047 7.36 ±0.031 PO2 79.46 ±5.65 375.36 ±32.96 370.55 ±38.52 352.28 ±35.37 BE 1.88 ±0.10 1.16 ±0.09 0.95 ±0.11 0.81 ±0.11ⅢpH 7.38 ±0.029 7.36 ±0.031 7.35 ±0.028 7.35 ±0.026 PO2 81.31 ±7.95 381.47 ±39.16 368.52 ±38.11 359.04 ±39.16 BE 1.95 ±0.13 1.15 ±0.11 1.17 ±0.12 1.12 ±0.10

表3 三組患者圍術(shù)期血乳酸(Lac)、Hct變化的比較(±s，n=20)

表3 三組患者圍術(shù)期血乳酸(Lac)、Hct變化的比較(±s，n=20)

與入室時(shí)比較 P＜0.05

組別 指標(biāo) 入室時(shí) 放血后1h 放血后2h Lac 1.56 ±0.04 1.58 ±0.06 1.60 ±0.07 1.61 ±0.07 Hct 46.6 ±10.1 30.53 ±2.56* 31.67 ±3.11* 43.13 ±5.09ⅡLac 1.55 ±0.03 1.63 ±0.04 1.78 ±0.07 1.69 ±0.03 Hct 46.2 ±9.8 27.52 ±2.83* 28.56 ±3.11* 44.11 ±5.11ⅢLac 1.57 ±0.02 1.70 ±0.03 1.83 ±0.03 1.82 ±0.04 Hct 45.94 ±10.2 24.73 ±2.12* 25.16 ±3.12*手術(shù)結(jié)束時(shí)Ⅰ43.10 ±5.10

2.2 三組圍麻醉期血?dú)狻⒀樗帷ct變化的比較，見表2、表3。可見在血液稀釋前后及手術(shù)結(jié)束時(shí)三組間血?dú)狻⒀樗釠]有明顯差別(P＞0.05);血液稀釋后1h及血液稀釋后2h三組紅細(xì)胞壓積均較入室時(shí)有明顯差別(P＜0.05);手術(shù)結(jié)束時(shí)三組患者與術(shù)前均沒有明顯差別(P＞0.05)。

2.3 三組圍術(shù)期總輸液量、出血量、及尿量變化的比較，見表4。三組患者中Ⅲ組患者輸液量及尿量明顯多于Ⅰ組(P＜0.05)，出血量三組無明顯差別。

表4 三組患者圍術(shù)期輸液量出血量及尿量變化的比較(±s，n=20)

表4 三組患者圍術(shù)期輸液量出血量及尿量變化的比較(±s，n=20)

與Ⅰ組時(shí)比較*P＜0.05

組別 輸液量 出血量 尿量Ⅰ2346.65 ±356.61430.53 ±51.12 743.13 ±95.09Ⅱ 2846.2 ±419.18 445.52 ±62.83 844.11 ±85.11Ⅲ 3145.9 ±610.62*512.73 ±82.12982.10 ±105.10*

2.4 三組患者蘇醒期并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況：三組患者蘇醒期間均未出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度無明顯下降，無惡心嘔吐發(fā)生，Ⅰ組有2例、Ⅱ組有3例、Ⅲ組有3例出現(xiàn)蘇醒延遲，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

血液稀釋是目前臨床廣泛應(yīng)用的節(jié)約用血技術(shù)，節(jié)約用血是麻醉、手術(shù)中需要關(guān)注的重要問題，尤其是高原地區(qū)，血源緊張的情況下。地處帕米爾高原的塔什庫爾干自治縣距離最近的喀什市區(qū)有300公里的高原山路，備血和用血需要往返喀什，如遇術(shù)中意外大出血或外傷急診手術(shù)出血多的病例，按常規(guī)方法用血顯然不能滿足，因此高原地區(qū)節(jié)約用血是急需解決的重要問題［1］。

急性等容性血液稀釋(ANH)是目前手術(shù)麻醉中常用的節(jié)約用血方法之一，即從患者動脈或靜脈放出一定量的血液(7mL/kg-20mL/kg)于保養(yǎng)液袋內(nèi)常溫下保存，同時(shí)從靜脈輸入等放血量的膠體液或3倍放血量的晶體液，以維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，通過稀釋體內(nèi)血液，使手術(shù)出血丟失的是稀釋血，從而減少自體血的丟失，使手術(shù)患者少輸甚至不輸異體血，達(dá)到節(jié)約用血的目的。血液稀釋涉及的首要問題是血紅蛋白濃度下降引起血液結(jié)合氧含量減少，對機(jī)體氧供產(chǎn)生一定影響。高原地區(qū)大氣氧分壓低，生活在此區(qū)域的人群在生理情況下往往有代償性的紅細(xì)胞和血紅蛋白增高，以維持血液的攜氧能力，一旦遭遇術(shù)中失血則實(shí)際丟失的血細(xì)胞和血紅蛋白也較多，血液攜氧能力明顯下降，顯然對病人不利，因而AHN對高原病人節(jié)約用血意義顯著;然而采用AHN雖然可以減少自體血丟失，其本身由于造成血液稀釋也會影響到血液的攜氧能力，對高原病人采用血液稀釋控制到何種程度仍應(yīng)慎重考慮。與生理狀態(tài)下血液稀釋不同，全麻下AHN有以下特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)全身麻醉機(jī)械通氣后，一方面由于肌肉松弛、控制呼吸、麻醉藥的抑制、意識消失以及體溫下降等，導(dǎo)致機(jī)體、器官和組織的代謝率下降、氧耗減少;另一方面由于吸入純氧，動脈血氧分壓可升至生理狀態(tài)的5-6倍;根據(jù)Henry定律，動脈血中物理溶解氧量增加5-6倍，大大提高了氧的組織利用。因此，在全身麻醉下對高原患者實(shí)施AHN從理論上是可行的。

組織氧儲備是血液稀釋的生理基礎(chǔ)，機(jī)體可以耐受一定程度的血液稀釋，通過攝氧率和心輸出量的增高進(jìn)行代償［2］。血液稀釋后使血黏度降低，外周血管阻力下降，有利于組織灌注［3］。尤其是應(yīng)用人工膠體擴(kuò)容時(shí)還可改善微循環(huán)［4，5］。組織氧供、氧耗是反映組織有氧代謝是否正常的重要指標(biāo)。正常情況下組織氧耗只占氧供的10-25%，即氧耗不受氧供的影響，組織有豐富的氧儲備，這也是臨床行血液稀釋的生理基礎(chǔ)。為防止血液稀釋過度致組織氧供障礙，臨床上通常將紅細(xì)胞壓積維持在25%以上。因此，本研究中動態(tài)觀察Hb濃度，當(dāng)小于所在組的血紅蛋白濃度時(shí)給予輸注預(yù)先儲存的血液。血?dú)夥治隹扇娣从硻C(jī)體的呼吸狀態(tài)，了解肺的換氣功能及組織氧供和氧耗。尤其在心肺功能不全的患者容量負(fù)荷過重時(shí)早期可導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致組織氧供減少。動脈血乳酸是組織缺氧的敏感指標(biāo)。因此，在本研究中動態(tài)觀察血?dú)狻⒀樗岬淖兓粤私庋合♂屜聶C(jī)體的代謝情況。從本研究中我們觀察到血液稀釋到Hb大于80g/L時(shí)，整個(gè)手術(shù)過程中反應(yīng)機(jī)體代謝的指標(biāo)如血?dú)狻⒀樗嶂稻皇苡绊憽Ｓ捎趥惱韺W(xué)的原因，我們沒有進(jìn)一步血液稀釋。說明在血液稀釋的情況下組織沒有出現(xiàn)代謝性酸中毒以及乳酸蓄積。本研究結(jié)果中三組手術(shù)后蘇醒時(shí)間沒有明顯差別，術(shù)后均未出現(xiàn)蘇醒期躁動，至少說明了手術(shù)中腦的供氧也是充分的。

［1］肖維民，文朝遠(yuǎn)，歐陽德華.急性稀釋性自身輸血在高原地區(qū)的應(yīng)用研究［J］.西南國防醫(yī)藥，2007，17(2)：228-229.

［2］王婷，薛張剛，蔣豪.老年患者術(shù)中6%羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(4)：260-263.

［3］張霞飛，董建民，石建宇，等.急性等容量血液稀釋聯(lián)合術(shù)中自體血回輸在腦腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，15(4)：253-270.

［4］吳紅霞，顏淵，易明亮，等.急性等容性血液稀釋在擇期手術(shù)中的應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34(9)：1417-1418.

［5］WANG Guanglei，CAO Junli，LIU Gongjian.Differential effects of controlled hypotension on gastric intramucosal pH and post-operational gastrointestinal functional under two different anesthesia methods［J］.Joural of Nanjing Medical University，2008，22(1)：47-51.