右美托咪定在胃癌根治術中的臨床應用研究

于鐵莉，岳文慧*，王金城，王志學，李汝泓，李 艷，張曉俠

(1.承德醫學院附屬醫院麻醉科，河北 承 德 067000 2.河北醫科大學第三醫院麻醉科，河北 石家莊 050013)

右美托咪定(Dexmedetomidine Dex)是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜和抑制交感活性等作用。與α2腎上腺素能受體亞型結合的比例為α2：α1=1620∶1［1］，與 α2受體的親和力是可樂定(220：1)的 8 倍。目前該藥已應用于術前用藥及術后鎮痛等多個領域。具有鎮痛作用強，鎮靜作用時間短，可控性好，減少阿片等麻醉藥的用量，減輕手術引起的應激反應［2］等優點。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究所有病例均獲得了本院倫理委員會和患者本人的同意。選擇擇期全麻下行胃癌根治術患者90例，ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級，年齡40-65歲，體重45-80kg，體重指數＜30kg/m2。心肺功能均正常，無神經及內分泌系統疾病。隨機分為三組，每組各30例(n=30)：D1組(中劑量組)：誘導前10min內緩慢泵入右美負荷劑量 0.5μg/kg，術中以 0.5μg·kg-1·h-1維持泵入;D2組(高級兩組)：誘導前10min內緩慢泵入右美負荷劑量 0.8μg/kg，術中以 0.8μg·kg-1·h-1維持泵入;C組(對照組)：誘導前及術中均給予等量的生理鹽水。

1.2 麻醉方法：所有患者均常規禁飲食，進入手術室后開放靜脈通路，監測心電圖(ECG)，心率(HP)與血氧飽和度(SpO2)。局麻下行橈動脈穿刺，建立有創血壓監測。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5-1.0mg。將 200μg/2mL 鹽酸右美托咪定用 0.9%生理鹽水稀釋到50mL(4μg/mL)。D1組給予右美托咪定負荷劑量0.5μg/kg，于麻醉誘導前10min內緩慢輸入，然后調整到0.5μg·kg-1·h-1的速度術中持續泵入;D2組以同樣的方法應用，負荷劑量調整為0.8μg/kg，維持劑量為0.8μg·kg-1·h-1;C組給予0.9﹪氯化鈉溶液。三組均持續輸注至縫皮前。

在給予右美托咪定負荷劑量后開始誘導，三組病人麻醉誘導用藥均為：咪達唑侖0.1mg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.15mg/kg，芬太尼3-5μg/kg，丙泊酚2mg/kg。誘導后行氣管內插管，要求一次成功，排除困難插管患者。然后進行機械通氣，調整通氣參數：潮氣量8-10mL/kg，頻率10-12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35-40mmHg，吸呼比(I：E)1：1.5，呼氣末正壓通氣(PEEP)為0。術中以2﹪-3﹪七氟醚維持，順式阿曲庫銨按需給藥，并根據術中監測情況給予芬太尼1-3μg/kg，手術結束前30min不再追加任何靜脈麻醉藥，縫皮前停止泵入右美托咪定及吸入藥。

1.3 監測指標：記錄三組病人：入室時(T0)、氣管插管畢即刻(T1)、切皮時(T2)、進腹(T3)、手術開始后 30min(T4)、術畢(T5)各時點HR、SBP、DBP、MAP，并同時測量動脈血血漿皮質醇(Cor)和血糖(Glu)濃度。記錄不良反應情況如：呼吸抑制、高血壓、低血壓、心率加快、心動過緩等。

1.4 統計方法：采用SPSS13.0統計軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況：三組患者在性別、年齡、體重及手術時間無明顯區別，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 三組患者血流動力學、血糖及皮質醇變化：在T0、T4、T5時刻三組患者HR、SBP、DBP、MAP比較無統計學差異(P＞0.05);在T1-T3時刻C組患者的HR、SBP、DBP、MAP明顯高于D1組和D2組(P＜0.05)，D1組與D2組相比無統計學差異(P＞0.05)。組內比較：C 組患者的 HR、SBP、DBP、MAP 在 T1、T2、T3時刻明顯高于T0時刻(P＜0.05);D1與D2組各時點HR、SBP、DBP、MAP變化不大(P＞0.05)。三組患者的Cor與Glu濃度在T0-T5時刻均呈現一致增加。組間比較：在T5時點C組的Cor與Glu濃度均明顯高于D1、D2組，差異有統計學意義(P＜0.05);D1和D2組雖有升高，兩組間變化無統計學差異(P＞0.05)。組內比較：各組Cor、Glu濃度在T5時刻達最高，與 T0時刻比有統計學差異(P＜0.05)，見表2。

2.3 不良反應發生情況：術中D2組出現心動過緩8例、高血壓4例;D1組心動過緩2例，高血壓2例。

表1 三組患者的一般情況(n=30，±s)

表1 三組患者的一般情況(n=30，±s)

組別 性別(男/女)年齡(歲)體重(Kg)手術時間(min)C 16/14 46.6 ±11.0 69.1 ±11.7 155.5 ±24.5 D1 13/17 45.9 ±10.7 67.9 ±10.3 161.5 ±29.1 D2 19/11 47.9 ±11.6 66.4 ±9.5 150.5 ±26.8

表2 三組患者血流動力學血糖及皮質醇變化情況

3 討論

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有抑制交感活性，鎮痛、鎮靜、不抑制呼吸等優點。右美能夠維持圍術期心血管系統的穩定性，減輕應激反應［3］，同時降低全麻藥的用量，這在大量的臨床試驗中已經得到證實［4，5］。本研究在此基礎上以胃癌根治術患者為研究對象，進一步探討其在臨床應用中合理的量效關系，為臨床工作提供一定的依據。

應激反應是機體對抗傷害性刺激的一種防御反應，它通過興奮交感神經，增強下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質功能，引起神經內分泌、免疫等各種機制變化而產生全身反應綜合癥。圍術期產生應激反應的因素很多，如麻醉、手術創傷、血容量不足等，而過度的應激反應可對機體造成傷害［6］，影響病人術后恢復，增加圍手術期的并發癥［7］。本研究結果表明三組患者的血漿Cor與Clu濃度在整個手術過程中均呈現增加趨勢，至術畢達最高，且對照組明顯高于右美組，說明三種方法均不能完全抑制手術中的應激反應，但應用Dex組應激反應相對較輕。血流動力學上，氣管插管、切皮、進腹產生強烈應激反應時，右美組較對照組能更好的維持心血管系統穩定性，減輕傷害性刺激引起的血壓、心率的劇烈波動。

本研究可見給予高劑量的右美出現血壓升高，心率下降例數明顯多于中劑量組，這主要是由于Dex直接激活血管平滑肌細胞內的α2受體，而產生的血管收縮作用。這對于存在高血壓、冠心病等心血管疾病的患者是存在風險的。而應用效果上中、高劑量兩組在各時點上無統計學意義。因此，應用中等劑量的右美更加安全有效。

［1］Khan ZP，Ferguson CN，Jones RM.Alpha-2 and imidazoline recepteragonists［J］.Anaesthesia，1999，54(2)：146-165.

［2］Khan ZP，Munday IT，Jones RM，et al.Effects of dexmedetomidine on isoflurane requirements in healthy volunteers：pharmacodynamic and pharmacokinctic interactions［J］.Br Anaesth，1999，83(3)：372-380.

［3］Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamics and anesthetic requirements［J］.Drugs R D，2006，7(1)：43-52.

［4］Shukry M，Kennedy K.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic in infants［J］.Pediatr Anesth，2007，17(6)：581-583.

［5］Anschel DJ，Aheme A，Soto RG，et al.Successful intraoperative spinal cord monitoring during scoliosis surgery using a total intravenous anesthetic regimen including dexmedetomidine［J］.Clin Neurophysiol，2008，25(1)：56-61.

［6］Wei S，Tian J，Song X，et al.Association of perioperative fluid balance and adverse surgical outcomes in esophageal cancer and esophago gastric junction cancer［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(3)：266-272.

［7］王月蘭，姚尚龍，邴來英，等.不同麻醉方法對腹腔鏡手術患者的皮質醇與醛固酮水平的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20(3)：181-182.