腹腔鏡手術和開腹手術治療巨大子宮肌瘤的臨床對比研究

劉英姿，張 靚，劉 平，馬成斌

(上海市長寧區婦幼保健院，上海 長寧區 200051)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，臨床發生率20-30%，其中30-50%發生于育齡期婦女［1，2］。巨大的子宮肌瘤因腹腔鏡手術操作困難、術中出血多、手術縫合困難［3］，多以開腹手術為主。2009年1月至2013年12月我院對133例直徑為7-12cm巨大子宮肌瘤分別實施了腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術或開腹子宮肌瘤剝除術，積累了一些臨床經驗，現報告如下。

1 資料與方法

表1 患者術前情況

1.1 臨床資料：133例均為本院婦科2009年1月至2013年12月收治的子宮肌瘤患者，并經病理證實。腫瘤的入選標準：①單發的肌壁間或漿膜下直徑為7-12cm的子宮肌瘤(不包括闊韌帶和宮頸肌瘤)。②術前常規行液基細胞學檢查或巴氏涂片檢查排除宮頸病變。③有月經改變的病人行宮腔鏡下診刮或常規診刮排除內膜病變。④術中未行肌瘤剝除手術以外的任何手術。將133例子宮肌瘤患者分為腹腔鏡手術組和開腹手術組。見表1。

1.2 治療方法：腹腔鏡組：采取氣管插管全麻，患者取膀胱截石、頭低腳高位，于患者的臍孔上1-3cm取10mm的切口，氣腹針穿刺建立CO2的人工氣腹，壓力14mmHg，于右側麥氏點及同一平面的左側取第二、三穿刺孔均為5mm，于肌瘤旁正常子宮肌層注入垂體后葉素6u，在肌瘤變白時，于子宮肌瘤最突出處，根據子宮肌瘤的類型，用單極電鉤取梭形、縱形或橫形的切口，切開肌瘤的包膜，用大抓鉗抓住肌瘤的瘤體部分充分暴露肌瘤與肌層間的正常間隙，用雙極電凝或剪刀分離假包膜，出血明顯處予以雙極電凝止血，術中根據瘤腔的深淺，用0/1可吸收線分層縫合，瘤腔深的內層行8字縫合數針關閉瘤腔，肌層8字或褥式縫合數針，瘤腔淺的可行8字全層縫合數針，縫合中注意不留死腔;后左側穿刺孔擴大至15mm，用旋切器將肌瘤切碎后取出，放置透明質酸鈉于子宮切口處防止與周圍粘連，三處穿刺孔分層縫合(術中酌情放置腹腔引流管)。開腹組：采取腰硬聯合麻醉，按常規手術方法進行。

1.3 術后處理：抗生素應用：術前30min開始予以抗生素(頭孢西丁2g或頭孢美唑1g)靜脈用藥預防感染，術后予以抗生素(頭孢西丁2g或頭孢美唑1g BID)靜脈用藥2d。縮宮素應用：術后靜脈予以20u縮宮素，10u縮宮素肌肉注射Q6h。

1.4 評價標準：比較腹腔鏡組和開腹組手術時間、術中出血情況、術后住院天數、術后肛門排氣時間、術后病率、術后血色素下降情況、術后1周及4周B超檢查是否有殘留、術中術后并發癥。(注：術后病率指術后24h連續2次間隔4h體溫超過38度，但無感染證據)。

1.5 統計學處理：統計學軟件采用SPSS13.0軟件包，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

所有病人都成功實施了手術治療，腹腔鏡組有5例出現雙肩酸脹痛，無其他并發癥;開腹組有2例出現傷口愈合不良(均為肥胖患者，術后對癥處理后愈合)，1例尿潴留;術中腹腔鏡組無一例中轉開腹;術后1周、4周B超腹腔鏡組及開腹組均見子宮恢復良好，無血腫及肌瘤殘留。術中術后情況見表2及表3。對于巨大子宮肌瘤兩組手術在手術時間、術中岀血、術后住院天數、術后肛門排氣時間、術后病率、術后HGB下降等方面兩組之間有統計學差異(P＜0.05)。腹腔鏡組雖然手術時間多于開腹組，但術中岀血、住院天數、并發癥方面都優于開腹組(P＜0.05)。

表2 直徑7-10cm肌瘤

表3 直徑10-12cm肌瘤

3 討論

自從Semm［4］等人于1980年首次報道了腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術后，隨著腹腔鏡手術設備的不斷更新，婦產科醫師對于腹腔鏡操作技術的不斷嫻熟，人們對于美的不斷追求以及微創理念的普及，更由于傳統開腹子宮肌瘤剔除術其腹部瘢痕大、術中出血多、術后疼痛重、腸功能恢復慢、住院時間長等缺點，已逐步被腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術取代。但是，采用腹腔鏡行巨大子宮肌瘤的剝出術仍存在爭議，主要焦點是操作空間小、手術時間長、出血多等。

3.1 腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剝出術的可行性：子宮肌瘤的手術方式選擇要結合患者的年齡、肌瘤大小和部位、癥狀、生育要求等進行綜合考慮。選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術受肌瘤的大小、數目和生長部位等條件限制。Adamian［5］的研究中指出子宮肌瘤直徑大于10cm，多發性肌瘤直徑大于3cm數目超過4個以上，子宮超過妊娠4個月大小，均為腹腔鏡手術禁忌證。但是，Sinha［6，7］及 Malartic［8］等研究指出，具有豐富經驗的手術醫生可以忽略子宮肌瘤的大小、數目以及位置，可以取得同樣良好的手術效果。有文獻報道腹腔鏡下成功剔除直徑18cm的肌瘤［9］。本研究結果顯示：巨大子宮肌瘤腹腔鏡手術組在術中岀血、術后住院天數、術后肛門排氣時間、術后病率、術后HgB下降等方面優于開腹手術組，表明既往納入禁忌癥的巨大子宮肌瘤可以進行腹腔鏡肌瘤剝出術。

3.2 腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剝出術的體會：對于巨大的子宮肌瘤，在選擇手術方式上，應充分的考慮到子宮肌瘤的位置大小、子宮活動度及手術者的腹腔鏡手術的操作技巧。這里考慮肌瘤的大小，同時要考慮到患者的體型及身高，即腹腔鏡手術中是否有操作空間。手術者必須要有多年腹腔鏡手術操作經驗，技術嫻熟，主刀及助手配合良好。對于實施腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剝除術，我們有以下幾點體會：

3.2.1 術前對于病例的選擇尤其重要。對于位于特殊部位如宮頸、宮角、闊韌帶及大部分凸向粘膜下的巨大子宮肌瘤應慎重。

3.2.2 術中麻醉選擇氣管插管全麻，全麻相對于硬膜外麻醉及腰硬聯合麻醉而言，肌松更好，不會因為患者呼吸影響手術操作。

3.2.3 手術操作中第一穿刺孔的選擇尤為重要，可根據肌瘤的位置及大小，將穿刺孔選擇在臍上1-3cm，有利于手術空間的暴露。術中子宮切口的選擇應有利于術者操作的方向，切口的深度(達裸露瘤核)及長度應充分，特別是宮底切口選擇時應與宮角保持一定距離;對于蒂部較寬的漿膜下肌瘤，可選擇梭形切口，對于蒂部較窄的漿膜下肌瘤采取環形切口，對于肌壁間肌瘤于肌瘤突出明顯處取橫切口，總之其切口的選擇以便于肌瘤剝離及縫合為目的。

3.2.4 術中出血處理：我們認為在肌瘤旁正常子宮肌層注入垂體后葉素較用縮宮素效果好，能明顯的減少術中出血［10］。術中對于肌瘤表面怒張的血管可予以雙極電凝止血或腹腔鏡下縫合血管后取切口;在處理肌瘤底部與包膜的時候，采取雙極電凝后切除，可明顯的減少出血;對于巨大的子宮肌瘤，已影響術者的操作，可采取切除部分肌瘤后，繼續剝離可縮短手術時間，減少出血;對于雙極電凝止血欠佳時，應及時的縫合瘤腔，可有效的減少術中出血。

3.2.5 術中縫合問題：我院在肌瘤縫合方面采用的是單針縫合腔內打結，此方法可有效的關閉瘤腔，防止血腫的形成。縫合中對于漿膜下子宮肌瘤，瘤腔較淺，可予以單層縫合;對于肌壁間瘤腔較深的肌瘤，可采取分層縫合，不留死腔、避免損傷鄰近膀胱、輸尿管及子宮血管。

3.2.6 術中關于引流管放置的問題：根據手術中操作的情況，若為漿膜下子宮肌瘤及較淺的肌壁間肌瘤，若縫合良好、無明顯的出血，可不用放置引流管。但對于瘤腔較深，剝離面廣的肌壁間肌瘤，可能存在術后出血的風險，建議放置腹腔引流管，便于術后觀察。

3.2.7 術后處理：①宮縮劑的應用：對于位置較好的肌瘤，術后可予以靜脈或肌肉應用縮宮素，防治術后出血。對于肌壁間肌瘤若位置接近子宮下段(此處肌瘤剝離后出血較多)，術后可酌情使用米索前列醇，促進子宮收縮，防治術后出血。②抗生素應用：一方面要嚴格遵守衛生部關于為手術期抗生素應用原則，但同時嚴密觀察，及時發現和處理可能的感染，若肌瘤剝除手術后瘤腔感染將前功盡棄，故對于術后病人體溫的監測尤為重要，若體溫大于38度，可適當延長抗生素應用時間。

［1］米蘭.子宮肌瘤剔除手術方式的決擇［J］.疑難病雜志，2008，15(2)：

［2］Khan AT，Shehmar M，Gupta JK.Uterine fibroids：current perspectives［J］.Int Womens Health，2014，6：95-114.

［3］Kavallaris A1，Zygouris D，Chalvatzas N，et al.Laparoscopic myomectomy of a giant myoma［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40(1)：178-180.

［4］Semm K，Mettler L.Technical progress in pelvic surgery via operative laparoscopy［J］.Am Obstet Gynecol，1980，138(2)：121-127.

［5］Adamian LV，Kulakov VIVI，Kiselev SI，et al.Laparoscopic myomectomy in treatment of large myomas［J］.Am Assoc Gynecol Laparosc，1996，3(4)：1.

［6］Sinha R，Hegde A，Mahajan C，et al.Laparoscopic myomectomy：do size，number and location of the myomas form limiting factors for laparoscopic myomectomy［J］.Minim Invasive Gynecol，2008，15(3)：292-300.

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［8］Malartic C，Morel O，Akerman G，et al.Laparoscopic myomectomy in 2007：state of the art［J］.Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，2007，36(6)：567-576.

［9］Landi S，Zaccoletti R，Ferrari L，et al.Laparoscopic myomectony：technique，complications and ultrasound scan evaluations［J］.Am Assoc Gynecol Laparose，2001，8(2)：231-240.

［10］肖風華，章漢旺.垂體后葉在腹腔鏡下子宮肌瘤術中的應用［J］.第四軍醫大學學報，2006，27(2)：178.