帕瑞昔布鈉復合羅哌卡因局部傷口持續鎮痛用于開胸手術后鎮痛效果觀察

劉芳芳，田 蜜，陳 爽，吳智方，嵇 晴

(南京軍區南京總醫院麻醉科，江蘇 南京 210002)

開胸手術創傷大，術后切口痛是影響臨床加速康復外科的一個重要環節。術后鎮痛不理想可能會引發一系列并發癥如因患者不敢用力咳嗽、深呼吸而產生的肺部并發癥，同樣也會產生切口慢性痛，給患者生活帶來巨大痛苦［1］。帕瑞昔布鈉是特異性環氧化酶2(COX-2)抑制藥，臨床上用于中度或重度術后急性疼痛的治療［2］。局麻藥持續傷口輸注鎮痛具有操作簡單、效果確切、副作用低的優點，已逐漸應用于臨床［3］。近年來，隨著多模式鎮痛理念的倡導，我們將兩者聯合應用，觀察其鎮痛效果及不良反應。

1 資料與方法

一般資料：選取2013年8月至2014年2月擬在全身麻醉下行普胸手術的患者60例，ASAⅠ-Ⅱ級，其中男性43例，女性17例;年齡27-78歲，平均(57±11)歲;體重42-85kg。隨機均分為兩組：帕瑞昔布鈉組(P組)和對照組(C組)。術前有肝、腎功能異常及消化道潰瘍史，術前6 h內應用鎮痛藥、鎮靜藥、抗精神病藥或皮質激素，有傳統非甾體類抗炎鎮痛藥及阿片類藥物過敏史，有酒精成癮、鎮痛藥和麻醉藥濫用史均予以排除。管快速給予7.5mg/mL羅哌卡因10mL，此后持續輸注 0.5%羅哌卡因，速度為2mL/h;分別于術畢前10min、術后12、24、36h靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg(P組)或等量生理鹽水(C組)。兩組鎮痛泵持續至術后48 h。

圖1 兩組患者術后不同時點的安靜和翻身活動時VAS評分注：與C組比較，aP＜0.05

監測指標：術中持續監測 BP、HR、SPO2、PETCO2;觀察并記錄術后2、8、12、24、36、48 h時患者安靜和翻身活動時的疼痛VAS評分，記錄副作用、補充鎮痛情況和患者總體滿意情況?；颊邔︽偼吹臐M意度評分：0分是不滿意;100分是非常滿意。

補充鎮痛方式：如果VAS評分大于4分要求鎮痛，則給予鎮痛補救藥物哌替啶50 mg，必要時6 h后可重復給藥，直至疼痛緩解。

統計分析：采用SPSS 16.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間采用方差分析和成組t檢驗，計數資料比較采用X2檢驗。

2 結果

有效觀察記錄兩組各30例，有2例退出本研究(1例局部鎮痛泵不足48h導管脫落，1例記錄不全)。手術方式包括肺癌根治術19例，賁門癌根治術6例，食管癌根治術35例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術部位、手術時間等一般資料差異均無統計學意義。兩組術后安靜和翻身活動時的疼痛VAS評分差異有明顯統計學意義(P＜0.05)，組內各時間點安靜和翻身活動時的疼痛VAS評分均隨時間延長而明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見圖1。

表1 兩組患者術后不良反應和補充鎮痛的比較

兩組在嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應方面無統計學差異(P＞0.05)。在總體滿意例數方面 P組30例(100%)，C組25例(83%);在術后補充鎮痛方面P組3例，C組13例;在48 h內補充鎮痛方面P組67±29 mg，C組115±63 mg。以上均有明顯統計學意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

開胸術后切口痛常是患者的第一主訴，良好的術后鎮痛可以減少呼吸系統并發癥、縮短住院時間、提高患者滿意度。盡管目前已有多種不同的鎮痛藥物應用于臨床，包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥、局部麻醉藥物、α2-R激動劑等，然而多模式的鎮痛理念需要臨床醫生在緩解疼痛和副反應之間尋求平衡，盡量減少藥物的不良反應［4］。帕瑞昔布鈉是非甾體類抗炎藥，對血流動力學影響輕微，對呼吸無抑制作用，特別適合于術后鎮痛，且起效快速，作用持久，單次靜注40 mg后7-13 min后出現鎮痛作用，于2 h內達最大效果。單次給藥后鎮痛時間＞6 h，單次40 mg靜注優于嗎啡4 mg靜注，可有效緩解術后疼痛［5］，但其鎮痛具有封頂效應，不能完全緩解開胸手術圍術期劇烈的疼痛。局麻藥持續傷口輸注鎮痛是相對新興的術后鎮痛方式，它通過一或兩個導管持續在切口周圍輸注局麻藥，并已廣泛用于臨床多種手術［6，7］。本研究將帕瑞昔布鈉復合羅哌卡因局部鎮痛用于開胸患者術后鎮痛，效果良好且與單純用羅哌卡因局部鎮痛相比哌替啶用量明顯減少。

盡管本實驗得出以上結論，但是不能忽視實驗本身存在的局限性。首先樣本量偏小，說服力欠佳;其次鎮痛效果的觀察采用VAS評分，對于一些嗜睡患者對VAS評分的正確理解可能有誤差;最后兩組患者雖在年齡、體重、手術方式等一般資料上無明顯差異，但是由于開胸手術多是腫瘤患者，有部分老年患者入選，其在生理、病理及藥物的量效關系上可能與年輕患者不同。

［1］Yue HJ，Guilleminault C.Opioid medication and sleepdisordered breathing［J］.Med Clin North Am，2010，94(3)：435-446.

［2］Abdulla S1，Eckhardt R，Netter U，et al.Efficacy of three IVnon-opioid-analgesics on opioid consumption for postoperative pain relief after total thyroidectomy：a randomised，double-blind trial［J］.Middle East J Anesthesiol，2012，21(4)：543-552.

［3］Liu SS，Richman JM，Thirlby RC，et al.Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia：a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials［J］.Am Coll Surg，2006，203(6)：914-932.

［4］Gottschalk A，Gottschalk A.Continuous wound infusion of local anesthetics：importance in postoperative pain therapy［J］.Article in German Anaesthesist，2010，59(12)：1076-1082.

［5］Nong L，Sun Y，Tian Y，et al.Effects of parecoxib on morphine analgesia after gynecology tumor operation：a randomized trial of parecoxib used in postsurgical pain management［J］.Surg Res，2013，183(2)：821-826.

［6］Aguirre J，Baulig B，Dora C，et al.Continuous epicapsular ropivacaine 0.3%infusion after minimally invasive hip arthroplasty：a prospective，randomized，double-blinded，placebo-controlled study comparing continuous wound infusion with morphine patient-controlled analgesia［J］.Anesth Analg，2012，114(2)：456-461.

［7］Ross PA，Smith BM，ToloVT，et al.Continuous infusion of bupivacaine reduces postoperative morphine use in adolescent idiopathic scoliosis after posterior spine fusion［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(18)：1478-1483.