經額鉆孔引流治療高血壓性基底節區腦出血臨床療效觀察

張金梁，劉方伶，牛寶軍，張青山，楊鳳蓮楊建茹，李艷俠，楊艷春，程少春，曾兆榮

(河北省灤平縣醫院，河北 灤平 068250)

高血壓性基底節區腦出血是神經外科常見病、多發病，其3 0天內病死率 高達35%-52%［2，3］，好發于中、老年人，隨著人口老齡化的到來，發病有逐漸增多的趨勢。臨床上對于出血量＜30mL，且無意識障礙者多采取內科保守治療，取得了較好療效。對于出血量＞30mL者，多有不同程度的意識障礙，保守治療風險明顯增大，臨床上常采取手術治療，而傳統的單純血腫清除或血腫清除、去骨瓣減壓術雖能徹底清除血腫，但手術創傷大、術后腦水腫嚴重，甚至有學者認為手術中的醫源性損傷超過腦出血損傷［4］，且開顱手術術后再出血的發生率明顯高于其他神經外科手術［5］，尤其是發病后6h內手術者。臨床上我們發現，對于血腫體積為長橢圓形(血腫向額、枕部延伸)的基底節區腦出血，經顳鉆孔引流術往往會出現引流不徹底、引流時間偏長的問題，考慮與注入尿激酶后藥液與血腫的接觸面積小等因素有關。我科自2009年1月至2012年12月采用經額鉆孔引流治療66例血腫體積為長橢圓形的基底節區高血壓性腦出血患者，術后隨訪6個月，療效滿意，結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組66例腦出血患者中男41例，女25例，年齡30-88歲，中位年齡61.24歲，年齡分布為：30-39歲4例，40-49歲8例，50-59歲18例，59-69歲17例，69-79歲15例，≥80歲4例。患者入院時的血壓值為(150-280)/(100-160)mmHg，其中62例患者既往有明確“高血壓病”史，均未規律服用降壓藥物及監測血壓，患者的意識狀態為：清醒5例，嗜睡20例，淺昏迷33例，中昏迷6例，深昏迷2例。均排除顱內動脈瘤、腦血管畸形、瘤卒中等出血。無腦疝形成、凝血功能障礙、器官功能衰竭等手術禁忌證。

1.2 影像學資料：所有患者均經顱腦CT檢查明確診斷為基底節區腦出血，出血量經多田公式計算為30-80mL，其中30-40mL16例，41-60mL22例，61-80mL28例，其中出血量較大者均為患者家屬不同意行開顱手術治療者，其中左側出血41例，右側出血25例，破入腦室者8例。

1.3 治療方法：術前均常規行顱腦CT檢查，手術時間選擇為出血后6-24h，避開額竇及矢狀竇，取發際內、中線旁開約3.0-4.0cm處鉆孔，將10號硅膠引流管多剪側孔1-2個至側孔總數3-4個，于血腫橫向直徑最大層面穿刺，置入深度大于血腫縱向長度1/2，無阻力抽吸血腫至有阻力為止，再用生理鹽水等量沖洗置換(每次約10-15mL左右)至引流液顏色變淡，5例血腫破入腦室患者腦室鑄型明顯，術中同時行單側或雙側腦室外引流術。術后即刻復查顱腦CT，如無繼發性出血，且引流管位置良好，注入含尿激酶4萬單位的生理鹽水5mL，閉管3-4h后放開。如引流管位置不良，重新調整引流管位置至滿意為止。術后常規予以控制血壓、降顱壓、營養神經、預防感染、防治并發癥、能量支持等治療，(不常規予以止血治療，根據筆者經驗，止血治療尤其是血凝酶等強力止血劑可影響尿激酶的溶解血凝塊作用，尤其是靜點止血藥與注入尿激酶同時進行時)，術后每日注入上述尿激酶溶液2次，引流時間為3-5d，術后每日復查顱腦CT，當血腫量≤10mL時拔管。

1.4 療效判斷：功能評定采用日常生活能力(ADL)指數評定法.Barthel指數評分結果：I級，100分，正常;II級，≥60分，生活基本自理;III級，41-59分，中度功能障礙，生活需要幫助;IV級，21-40分，重度功能障礙，生活依賴明顯;V級，≤20分，生活完全依賴。總有效率(%)=(正常+生活基本自理 +中度功能障礙)/總例數×100%。

2 結果

無顱內感染者，額部穿刺路徑出血者3例，出血量均＜10mL，無需特殊處理，肺感染行氣管切開5例，再出血中轉開顱手術2例，死亡3例，放棄治療4例(經隨訪，患者于出院72h內死亡)。拔管時殘余血腫量均≤10mL，術后24h內拔管者11例，24-48h內拔管者18例，48-72h內拔管者25例，72-96h內拔管者5例。平均住院日為33.58±8.24d。患者出院時進行日常生活功能評定(ADL)評定，I級21例，II級23例，III級10例，IV-V級5例;6個月左右回訪，日常生活功能評定(ADL)，I級22例，II級17例，III級11例，IV - V 級5例，死亡4例。根據出血量共分為30-40mL、40-60mL和60-80mL 3組。分別統計出院時及術后6個月時的療效(Barthel指數)及不同出血組術后6個月的療效(Barthel指數)。結果顯示，出院時總有效率為81.81%(54/66)，術后6個月時總有效率為75.76%(50/66)，差異無統計學意義(χ2=0.73，P ＞0.05)，見表 1;不同出血組治療總有效率分別為100%(16/16)、77.27%(17/22)和 60.71%(17/28)，差異明顯。

表1 66例患者出院時與術后6個月評價

表2 不同出血量組患者預后比較

3 討 論

高血壓腦出血是高血壓病的嚴重并發癥，出血部位最常見于基底節區，在適當的時間選取適當的方法及時清除血腫，可緩解或解除顱內血腫對腦組織造成的壓迫，并阻斷繼發性腦損害，挽救生命，降低致殘率，提高生存質量。

3.1 手術適應癥的選擇：①意識障礙較輕;②出血量大于30mL，且未發生腦疝者;③患者家屬拒絕行開顱手術者。對于處于腦疝以及腦疝前期的高血壓腦出血患者、嚴重腦水腫患者仍首選開顱血腫清除、去骨瓣減壓術以度過水腫高峰期。

3.2 手術時機選擇：目前對于鉆孔引流術的手術時機尚無統一標準［6］，因腦出血后的再出血多發生在出血后的6h內［7］，故6h內手術發生再出血不能證實與手術有關，病情允許的話，選擇6h后手術相對安全。

3.3 手術方式的選擇：目前臨床上常用的高血壓性腦出血的外科手術方式主要包括傳統開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術和微創鉆孔引流術。開顱手術需在全麻下進行，創傷大，且可造成二次損傷，微創手術一般只需局部麻醉就可進行，隨著微創理念不斷深入及微創技術的不斷發展，高血壓腦出血的外科治療方法已漸趨于微創手術。

3.4 額部穿刺的優點：①操作簡便、創傷小;②穿刺路徑無重要血管和神經功能區，安全性高;③引流管沿血腫長軸放置，能盡可能多的吸除血腫，其末端側孔與血腫擴張方向垂直，利于殘留血腫溶解后進入引流管(患者術后一般取平臥位，經顳鉆孔時引流管下位血腫不易引流)。尤其適用于出血量30-60mL、血腫體積為長橢圓形(血腫向額、枕部延伸)、意識障礙較輕的患者。

3.5 手術操作要點：①穿刺方向要準確，術前根據血腫CT定位，描出引流管體表投影，引流管末端盡量置于血腫中心;②手術操作動作要輕柔，尤其是抽吸血腫時，有阻力后應用生理鹽水等量沖洗置換;③灌注尿激酶過程中應嚴格遵守無菌操作，術后隔日換藥，防止顱內感染;④對破入腦室、血腫量較多者同時行腦室外引流。

3.6 術后注意事項：術后應常規復查顱腦CT，以了解有無繼發性出血，以免耽誤病情，手術治療雖可及時解除血腫對正常腦組織的壓迫，避免進一步的繼發性腦組織損害，但術后一系列并發癥是臨床中必須重視的問題，術后需常規予以控制血壓、降顱壓、防治電解質紊亂及低蛋白血癥等并發癥、能量支持等治療，翻身叩背、吸痰等基礎護理不容忽視。因止血治療可影響尿激酶的溶解血凝塊作用，筆者不建議應用止血藥物。

高血壓腦出血預后的主要決定因素為出血量、出血部位、年齡、全身狀態及腦水腫的嚴重程度，以及醫師的經驗、手術操作熟練程度等，在臨床中應充分考慮各種因素后制定最佳的手術方案。

［1］KannoT，SanonH，ShinomiyaY，et al.Role of surgery in hypertensive intracranial hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases［J］.Neurosurg，1984，61：1091-1099.

［2］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版 社，2005.868-869.

［3］Broderick JP，Brott T，Tomsick T，et al.Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurg，1993，78(2)：188-191.

［4］鄭捍東，吳文友.基底節區高血壓腦出血開瓣手術與雙管鉆孔引流術的對比研究［J］.重慶醫學，2009，38：1200-1201.

［5］馬德年.高血壓腦出血術后再出血原因分析及對策［J］.山東醫藥，2010，50(35)：63-64.

［6］劉紅梅，王文志，李滌.微創穿刺術治療基底節區腦出血最佳手術時機［J］.中國現代神經疾病雜志，2009，9：439-444.

［7］Kazui S，NaritomiH，YamamotoH，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage：incidence and time course［J］.Stroke，1996，27(10)：1783-1787.