半導(dǎo)體激光與維甲酸軟膏聯(lián)合治療非糜爛型口腔扁平苔蘚療效觀察

張永軍，郭 鵬

(中國人民解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是一種原因不明的、非感染性的慢性淺在性皮膚黏膜炎性疾病，發(fā)病時患者口腔黏膜常伴有角化異常，并可出現(xiàn)糜爛和潰瘍，是口腔黏膜病中發(fā)病率較高的常見病之一，具有潛在的癌變傾向。口腔扁平苔蘚男女均可發(fā)病，女性多于男性，多發(fā)于中年，以30-50歲比例最大，其發(fā)病率為 0.5%-2%［1］。

目前對于OLP的治療方法很多，但均不甚理想。最廣為接受治療OLP的方法是外用皮質(zhì)類固醇激素，但這種方法僅僅是緩解癥狀，而非治愈疾病。這種治療方法的缺點(diǎn)包括念珠菌菌的感染、口腔黏膜變薄、患者對于治療的依從性以及治療過程中的不適。替代療法包括維甲酸，環(huán)孢素，他克莫司，和激光治療等。

在口腔研究的許多領(lǐng)域中激光治療的作用均可以體現(xiàn)。激光治療的一個優(yōu)點(diǎn)是，在操作過程中對容易出血的血管進(jìn)行封閉使得減少術(shù)后水腫，而對于神經(jīng)供應(yīng)密封減少或消除病變有關(guān)的疼痛。激光降低了治療后瘢痕的產(chǎn)生。激光治療的一個最重要的好處是患者依從性較好。能夠非熱和非破壞性改變細(xì)胞的功能被稱為激光生物刺激，是利用激光的基礎(chǔ)。此方法的優(yōu)點(diǎn)是抗炎作用，加速傷口愈合，鎮(zhèn)痛作用，血管擴(kuò)張和免疫系統(tǒng)的調(diào)制。

OLP的慢性炎癥性方面，T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫現(xiàn)象被認(rèn)為是涉及到OLP的發(fā)病機(jī)制。因此激光其目的是調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)的疾病的，如采用替代方法處理的OLP炎癥似乎更加合理，高效。本科采用局部半導(dǎo)體激光外照射聯(lián)合維甲酸軟膏局部涂布治療非糜爛型口腔扁平苔蘚，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年3月至2012年7月前來我院口腔門診就診的非糜爛型OLP患者38例，其中男14例，女24例。病損分布于頰、舌、唇、齦、腭等區(qū)域黏膜，均符合第三版《口腔黏膜病學(xué)》中關(guān)于非糜爛型OLP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：黏膜上白色、灰白色線狀花紋組成多種形態(tài)病損，線紋間及病損皺紋黏膜正常，無充血、糜爛。患者多無癥狀，或偶有刺激痛。年齡范圍23-56歲，平均年齡(43.6±4.8)歲，病程1個月-12年。將所有患者隨機(jī)分為兩組，治療組20例，對照組18例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在近1個月內(nèi)使用過免疫抑制劑或任何全身、局部抗生素;由于藥物或局部銀汞合金刺激引發(fā)苔蘚樣病變患者;處于妊娠期、哺乳期婦女;患有嚴(yán)重的全身性系統(tǒng)疾病及腫瘤、人體免疫缺陷病毒感染史者;無法定期復(fù)診、依從性差患者。

1.2 治療方法

1.2.1 病因治療：囑患者保持清潔口腔環(huán)境，保持良好的生活習(xí)慣，改善飲食，去除局部影響因素，去除牙石及不良修復(fù)體，調(diào)磨修正尖銳牙尖等。

1.2.2 局部治療：采用龍慧衍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的LHH-500Ⅱ型激光治療儀。給與治療組半導(dǎo)體激光照射治療，輸出功率為300mw，治療時間5min/次，6次/d，在病損區(qū)逐點(diǎn)照射，使病損區(qū)黏膜呈灰白色，若病損較大可分次照射。激光治療后局部涂擦維甲酸軟膏(商品名，制藥廠，規(guī)格及用藥濃度)，7d為一療程，共治療4個療程。對照組除不給與維甲酸軟膏涂擦外，給與激光照射，劑量方法與治療組相同。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］：所有兩組病人在基線(治療之前)進(jìn)行評估，在2周，1個月，2個月，3個月評價治療效果，并拍攝照片。采取國內(nèi)臨床通用的由中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的視覺類比量表(VAS)對患者疼痛程度和療效進(jìn)行判定并做好記錄。患者的疼痛標(biāo)準(zhǔn)為0(無疼痛)到10(極度疼痛)。確定病變大小并記錄：3分為重度疼痛(疼痛VAS評分為7-10分)，2分為中度疼痛(疼痛VAS評分為4-6分)，1分為輕度疼痛(疼痛VAS評分為1-3分)，0分為無疼痛。患者臨床療效評為：痊愈：病損全部消退，患者無任何不適，半年以上未復(fù)發(fā);改善：病損面積縮小在1/2以上，患者主觀癥狀明顯好轉(zhuǎn);無效：病損面積未明顯縮小甚至增大，主觀癥狀未減輕或加重。體征指標(biāo)口腔黏膜病損面積Thongprasom評分如下：3(白色病損及萎縮≥1cm)，2(白色病損及萎縮＜1cm)，1(僅有白色病損存在)，0(沒有病損，正常黏膜)。治療結(jié)果被定義為基線后癥狀和大小的變化。從最初的癥狀反應(yīng)得分減去每個時期計(jì)算得分，正值和負(fù)值被視為改善和惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用X2檢驗(yàn)有效率。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)用于評估臨床反應(yīng)分?jǐn)?shù)和疼痛(VAS)和基線對比其變化程度。不配對t檢驗(yàn)用于評估的病灶的大小變化。P值小于0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究樣本包括38例患OLP(男性12人，女性26人)，平均年齡43.6歲，共75個病灶。其中39處病灶治療為激光照射+維甲酸，而36處病灶則為維甲酸局部涂擦。激光照射組由6名男性和14名女性，對照組組包括6名男性和12名女性。OLP位于頰粘膜(52%)最為常見，其次是牙齦(30%)和舌(18%)。

兩組在基線水平上病灶大小沒有明顯的區(qū)別：其中激光+維甲酸組為 2.8±0.2cm;單獨(dú)維甲酸組為 2.7±0.2cm。不配對t檢驗(yàn)表明在每個時間點(diǎn)上激光組均比維甲酸組治療病灶大小變化上明顯。

圖1 經(jīng)治療后與基線對比兩組扁平苔蘚病人在3個月中中病損大小變化。*表示在兩組中結(jié)果有差異，(P＜0.05)

經(jīng)治療后，治療組患者痊愈12例，有效7例，總有效率95%，對照組患者痊愈8例，有效7例，總有效率83.3%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。如表1所示。(P＜0.05，表1)。在臨床治療相對于激光+維甲酸組在隨著時間變化改進(jìn)臨床反應(yīng)更加明顯。

在臨床表征上來講激光+維甲酸組要在各個階段均高于維甲酸組。(P＜0.05，表2)。激光+維甲酸組與維甲酸組平均疼痛分?jǐn)?shù)分別為3(1，8)和3(1.5，8)。兩組在改善疼痛情況上均有變化，且在兩組中可以觀察到明顯變化，在激光+維甲酸組要明顯高于維甲酸組。

3 討論

OLP是一種常見的慢性免疫性疾病，對于臨床醫(yī)生來說對其治療仍然是一個挑戰(zhàn)。目前尚無確切的方法來徹底治療OLP，激素治療是公認(rèn)的治療方法，但只是緩解癥狀，而非治愈疾病［3，4］。OLP臨床主要特征表現(xiàn)為口腔黏膜白色網(wǎng)狀損害或丘疹、斑塊、糜爛。病損可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，以頰部為多。OLP的病理表現(xiàn)為上皮角化不全，過角化形成、上皮增厚，基底層液化，固有層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，細(xì)胞因子的產(chǎn)生及角質(zhì)細(xì)胞凋亡異常是口腔扁平苔蘚發(fā)生、發(fā)展的重要因素。李澤慧等研究發(fā)現(xiàn)［5］，口腔扁平苔蘚病損處T細(xì)胞產(chǎn)生及分泌趨化因子可激發(fā)人類肥大細(xì)胞脫顆粒作用，脫顆粒的肥大細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子(TNF-α)，而TNF-α可以增加趨化因子的分泌，形成惡性循環(huán)參與OLP的發(fā)生發(fā)展。

維甲酸由維生素A衍生而來，對上皮細(xì)胞的增殖、分化起著調(diào)節(jié)作用，它能抑制OLP患者的T細(xì)胞增殖反應(yīng)，減輕細(xì)胞因子如白介素(IL-2)、TNF-α等對口腔黏膜的損害，同時維甲酸可誘導(dǎo)OLP患者病變組織中上皮細(xì)胞的凋亡，兩者共同作用使得OLP患者病變組織的局部慢性炎癥減輕，臨床癥狀改善［6］。研究發(fā)現(xiàn)［7］，維甲酸能促進(jìn)上皮代謝、增長和細(xì)胞分化，在炎癥過程中發(fā)揮著重要作用。維甲酸有明顯的角質(zhì)溶解作用，抑制張力纖維的合成，促使上皮形成粘著較差的新角化層，促進(jìn)DNA合成，增厚顆粒層，減少角化層，因而它不僅有消溶OLP的角化病變，且具有阻止癌變和癌前病變作用［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的OLP患者總有效率明顯高于對照組OLP患者(P＜0.05)，并未見其他毒副作用，而且可以避免口服藥物的全身毒副作用，因此我們認(rèn)為維甲酸軟膏局部涂布是治療OLP的安全有效方法。

在口腔治療中一個非常重要的目標(biāo)就是無痛治療。激光治療，在非手術(shù)治療中，其優(yōu)點(diǎn)很多，它可以促進(jìn)組織愈合和減少組織水腫，減輕炎癥和減少疼痛。可以提供一非侵入性，無菌，無痛的治療方法。同時研究發(fā)現(xiàn)［9］，半導(dǎo)體激光可顯著提高機(jī)體的免疫防御能力，又能促進(jìn)血液流通，改善機(jī)體及局部的血供和營養(yǎng)狀態(tài)。隨著研究的深入和治療方法的不斷優(yōu)化，激光治療OLP逐漸在臨床上得到推廣。低劑量激光照射可提高機(jī)體免疫功能，改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)病理代謝產(chǎn)物的消散及吸收，具有消炎作用;激光照射具有促進(jìn)組織再生作用，利于上皮細(xì)胞的增殖，加速潰瘍面的修復(fù)及愈合［10］。半導(dǎo)體激光治療是一種既安全又具有良好療效的臨床應(yīng)用的輔助治療手段。在本次研究中，我們可以看到在半導(dǎo)體激光的作用下，3個月后，95%的病人表現(xiàn)出治療療效確切明顯。而相對對照組而言，有效率為83.3%，在控制OLP病情變化上也體現(xiàn)出了快速而有效的作用，這與激光治療組改善愈合的目的一致。

表1 兩組患者治療后療效情況

表2 體征指標(biāo)口腔黏膜病損面積Thongprasom評分變化

［1］Selly C El.Kommlichen planus：review and update on pathogenesis［J］.Oral Pathol，1985，14(6)：431.

［2］尚書，唐國瑤.口腔扁平苔蘚療效評價體系的標(biāo)準(zhǔn)化問題［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(9)：570-571.

［3］Sharma S，Saimbi CS，Koirala B.Erosiveoral lichen planus and its management：acase series［J］.Nepal Med Assoc，2008，47(170)：86-90.

［4］Sousa FA，Rosa LE.Oral lichen planus：clinical and histopathological considerations［J］.Braz Otorhinolaryngol，2008，74(2)：284-92.

［5］李秉琦.口腔粘膜學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社.

［6］宋宇.口腔扁平苔蘚的發(fā)病機(jī)制及其治療淺述［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(27)：101-102.

［7］李澤慧，鐘良軍.口腔扁平苔蘚發(fā)病機(jī)制的研究［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(7)：440-441.

［8］李海如，俞未一，鄭健.維甲酸對口腔扁平苔蘚患者血清IL-2、sIL-2R、TNF-α 水平的影響［J］.標(biāo)記免疫分析與臨床，1999，6(1)：1-3.

［9］張石革，宋菲.維A酸受體藥物的研究進(jìn)展及皮膚科臨床應(yīng)用評價［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2002，2(1)：12-13.

［10］王學(xué)俠.局部應(yīng)用維甲酸和膚輕松治療OLP的療效比較［J］.國外醫(yī)學(xué)，口腔分冊，1998，2(2)：115.