腹水超濾及腹膜透析對尿毒癥合并難治性腹水的治療作用

孫亦兵，衛志鋒

(河北北方學院附屬第一醫院腎內科，河北 張家口 075000)

尿毒癥患者并發難治性腹水臨床上較為多見，特別是高發于維持性血液透析的尿毒癥患者，如合并難治性腹水治療更為棘手［1］。在治療過程中僅依靠血液透析及限水、鹽，輸注白蛋白等治療療效欠佳，且腹水一旦發生，靠常規的方法很難消除［2］。尿毒癥不明原因腹水發生原因與透析不充分未嚴格控制飲食至“中心性水過多”及患者營養狀況較差有關;還可能與容量血管瘀血有一定關系［3］。由于患者長期存在大量腹水，引起食欲減退、腹脹、氣短、胸悶、行動不便等癥狀，嚴重影響其生活質量。筆者觀察腹水超濾及腹膜透析對尿毒癥患者并發難治性腹水的治療效果，選取我院2010年1月至2013年1月收治的尿毒癥合并難治性腹水患者，先采用腹水超濾治療，如療效不佳，給予腹膜透析治療，取得良好療效，經過上述治療后，患者生活質量明顯提高，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院2010年1月至2013年1月收治的尿毒癥合并難治性腹水患者26例，男13例，女12例，年齡34-83歲，平均51.2±5.4 歲。透析時間間6-60 個月，平均36.1±2.1個月，原發病為糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎18例。所有患者均有大量腹水，采用限鹽、水、輸注白蛋白及加強血液透析超濾均無明顯療效。本組患者經強化血液透析，患者無水腫后腹水仍不能有效消除且伴有程度不同的呼吸困難、日常活動受限等癥狀。所有患者腹水超濾前排除腹腔惡性腫瘤及腹膜炎，并穿刺抽取腹水行細菌培養及常規檢查，如符合漏出液，即進行腹水超濾。如經腹水超濾治療1月后效果不佳，即進行腹膜透析治療。

1.2 方 法

1.2.1 器械與材料：腹水超濾：F4008B血液透析機、動靜脈管路各1套、F6中空纖維器、動靜脈穿刺針2根、腹腔穿刺包、輸血器1副、腹帶、輸液泵、膠布等。腹膜透析：腹膜透析管、鈦接頭、短管、腹膜透析液、藍夾子(均為百特公司提供)等。

1.2.2 方法：腹水超濾：取雙側髂前上脊與臍連線外1/3處進行消毒鋪巾，1%利多卡因分別2mL局麻，然后用穿刺針行腹腔穿刺，腹腔內先注入10mg肝素。參照血液透析的方法，將穿刺針與透析管路的動、靜脈端相連，對腹水進行單純超濾治療。設定腹水量，視腹水多少，可定4-6kg，時間3-4h，流速150mL/分為宜。初次每h肝素10mg，利用肝素泵均勻注入。當腹水濃縮后出現絮狀蛋白后停用停止腹水超濾，拔除穿刺針。根據患者情況每3-7d行腹水超濾1次，同時規律血液透析，血液透析與腹水超濾非同日進行，直至病情緩解。腹膜透析：行標準外科手術方法放置腹膜透析導管，為防止術中大量腹水溢出荷包縫合困難，可先行荷包縫合后切開腹膜，術中可放腹水1000-2000mL，以利于腹腔縫合。在腹透置管術后當日即開始進行間斷性腹透(IPD)治療，停止血液透析，采用“逐步置換”法，通過固定每次腹膜透析液的進入量和腹膜透析液(其中包含腹腔積液)的排出量，使每次腹膜透析交換后將一定量的腹腔積液清除［1］。腹膜透析每日控制超濾脫水2.0kg左右，1周后改為持續性不臥床腹透(CAPD)。

1.3 觀察項目：對本組患者腹水超濾前、后及腹膜透析前后腹圍、體重、白蛋白進行比較。

1.4 統計學處理：采用SPSS12.0進行分析處理所得數據，計量資料以均數±標準差(±s)表示，治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

行腹水超濾治療患者18例腹脹、呼吸困難、日常活動受限緩解，其余8例腹水超濾治療效果不佳，行腹膜透析治療后病情緩解。

2.1 腹水超濾效果較佳患者腹水超濾前后情況比較：腹水超濾治療后效果較好的患者18例，本組患者腹水超濾后腹圍、體重較腹水超濾前顯著降低，治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.05);腹水超濾后白蛋白水平顯著高于腹水超濾前，治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)，結果見表1。

表1 腹水超濾效果較佳患者腹水超濾前后情況 (n=18)

2.2 腹水超濾效果較差者腹膜透析前后情況比較：腹水超濾治療后效果不佳患者8例，行腹膜透析治療后，本組患者腹圍、體重較治療前顯著降低，治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.05);白蛋白水平較治療前略有升高，但治療前后比較無統計學差異(P ＞0.05)，結果見表2。

表2 腹水超濾效果較差者腹膜透析前后情況 (n=8)

3 討論

尿毒癥合并難治性腹水臨床較為常見，是指部分尿毒癥患者經一定時間透析后出現腹水，經支持療法及血液透析治療無效，甚至加重者，治療上較為棘手［4］。因此類患者存在低蛋白血癥，常導致其有效血容量不足，同時也存在血管張力的異常，這些因素的共同作用導致患者的血流動力學穩定性下降;臨床常表現為血壓降低，特別是在血液透析的過程中易出現無法耐受的情況［5-7］。

目前，臨床上治療透析合并難治性腹水的方法主要有：①加強超濾脫水，增加透析充分性;②補充白蛋白，提高血漿滲透壓，嚴格限制水鹽攝入及透析間期體重;③穿刺放腹水。以上治療尿毒癥難治性腹水的方法存在不少缺陷：靜脈輸注白蛋白、血漿等制品，費用較高，加重了患者的經濟負擔，且有感染血源性疾病的可能且療效不佳;對加強血液透析超濾而言，超濾量有一定限度，取決于血管再充盈速度，強行增加超濾量，將有可能導致血壓下降，患者不能耐受透析，腹水也無明顯改善。筆者分析如上兩種治療有如下優缺點：腹水超濾優點［8］：①操作簡單，不需特殊設備，所有血液透析中心均可進行;②無明顯副作用，不良反應輕，比較安全;③不丟失蛋白;④無需手術，無需改變原有透析規律，費用較低，患者容易接受;⑤效果肯定，大多數患者有效;缺點：部分可能療效較差。腹膜透析優點：①療效確切，所有患者均有效;②可停止血液透析，減少治療費用;缺點：①易出現超濾過多導致血容量下降，故初始需控制超濾;②血漿白蛋白丟失較多，需增加飲食攝入，較腹水超濾患者血漿白蛋白低;③改變患者原有透析方式，患者需重新適應新透析模式。

結合上述治療優缺點，我科采取先行腹水超濾，效果不佳后改行腹膜透析治療，所有患者治療后腹圍、體重較治療前顯著降低，白蛋白較治療前顯著升高，表明尿毒癥合并難治性腹水患者先行腹水超濾治療，效果不佳后改行腹膜透析治療，患者均可得到有效治療。既往有文獻報到行腹水經血液透析器超濾后回輸血液效果更佳［9］，但筆者認為此法易出現感染、發熱等并發癥，風險較高，故未在我科施行。

［1］韓慶烽，王繼偉，付綱.尿毒癥合并肝硬化門脈高壓患者的腹腔置管術［J］.中國血液凈化，2009，8：401-403.

［2］楊亞麗，靳引紅，呂晶，等.社會回歸對腹膜透析患者生活質量的影響［J］.護理學報，2009，16(5B)：30-32.

［3］呂晶，靳引紅，李昭，等.腹膜透析患者康復狀況及相關因素分析［J］.中國保健營養，2013，9(2)：593-594.

［4］Khalifeh N，Haider D，Hrl WH.Natriuretic peptides in chronic kidney disease and during renal replacement therapy：an update［J］.Investig Med，2009，57(1)：33-39.

［5］Paniagual R，Ventural MD，AvIia-Dlaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(2)：551-555.

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［8］Paniagua R，Ventura MD，Avila-Diaz M，et al.NT-proBNP fluid volume overioad and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(2)：551-557.

［9］馮青，李平，王璐，等.維持性血液透析患者自體腹水濃縮濾過回輸方式的探討［J］.護理實踐與研究，2009，6：31-32.