奇神經節阻滯配合加巴噴丁治療會陰部帶狀皰疹后神經痛

姜源波，鞠智卿，楊曉蓮，任玉皎，姜貴云

(1.河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院，河北 圍場 068450 2.承德醫學院附屬醫院康復醫學科，河北 承德 067000 3.河北省承德市醫學情報站，河北 承德 067000)

帶狀皰疹后神經痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是由于感染水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zostet virus，VZV)所致，是帶狀皰疹嚴重并發癥，表現為皰疹消失后依然存在神經分布區的持續、劇烈、頑固的難治性疼痛，病程常持續數月致數年，嚴重者疼痛甚至可達到數十年［1］，常伴隨失眠、焦慮、抑郁，會陰部帶狀皰疹后神經痛還可導致尿潴留、尿失禁。嚴重影響患者的生活質量。加巴噴丁(Gabapentin。GBP)的化學名為1一(氨甲基)環己烷乙酸，于1995年被FDA批準用于癲癇治療的輔助用藥，臨床證實加巴噴丁可以明顯減輕帶狀皰疹后神經痛引起的疼痛，改善患者生活質量，本研究觀察小劑量加巴噴丁(900mg/d)聯合經骶尾關節奇神經節阻滯治療會陰部帶狀皰疹后神經痛的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2012年12就診于承德醫學院附屬醫院康復科有完整資料的會陰部帶狀皰疹后神經痛患者19例，其中男8例，女11例，年齡39-75歲，平均59.6±16.4歲，病程1個月至5年，平均11.3±3.7個月，視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)≥7分，對治療藥物及神經阻滯無禁忌。

1.2 治療方法：口服加巴噴丁膠囊，第1天睡前服用300mg，第2天增至300mg，每天2次，第3天增至300mg，每天3次，此后維持此劑量服用，如出現嚴重不良反應或不能耐受者逐漸減量直至停止用藥。

奇神經節節阻滯：取側臥位，屈髖屈膝，常規消毒鋪單，在C型臂監視下于骶尾關節后正中用22G腰穿針垂直穿刺，穿刺骶尾椎間盤時有明顯澀針感，繼續緩慢進針至有突破感或落空感后停止進針，注入造影劑(碘海醇)2mL，側位觀察造影劑在直腸后壁與尾椎前壁間，正位造影劑覆蓋第一尾椎或達到第二尾椎上部，調整針尖斜面朝向尾側，注入1%利多卡因4mL(內含曲安奈德才20-30mg)。觀察30min無不適方可返回病房。1-2次為1個療程。

所有患者治療前均行血壓、血糖、心電圖、出凝血時間檢查無異常，向患者明確告知奇神經節阻滯的風險、并發癥等，征得患者同意并簽署知情同意書。操作前開放靜脈通路，術中及術后進行血壓、指氧、心電圖監測，以保證患者安全。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評定：采用模擬視覺評分法(Visual analogue scale，VAS)，使用VAS尺，尺正面有可移動標尺，背面有0至10的數字，0表示無痛，10表示最痛，患者移動標尺表示自己感受到的疼痛，醫師可從背面直接看到具體的VAS數字。VAS是一種簡單、有效評估疼痛程度的測量方法。

1.3.2 功能障礙評定：采用疼痛障礙指數(Pain disability index，PDI)測定帶狀皰疹后神經痛對患者日常生活的影響，最高70分，最低0分，分值越高障礙越明顯。

1.3.3 睡眠質量評定：采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)進行睡眠質量評估，由7項18個條目組成，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能等，每項0-3分，7項之和為PSQI總分，范圍0-21分，判斷睡眠障礙的臨界分值為大于7分，總分越高表明睡眠質量越差。

1.3.4 經骶尾關節奇神經節阻滯的并發癥、風險。應用加巴噴丁的不良反應及患者對加巴噴丁耐受性。

1.4 統計學處理：采用SPSS13.0軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，用重復測量設計的方差分析處理數據，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組病例與治療前相比較，患者疼痛明顯緩解(VAS評分：P＜0.01)，功能障礙與睡眠質量均得到顯著改善(PDI評分：P＜0.01，PSQI評分：P ＜0.01)，其中 4 例出現眩暈，1 例出現惡心，未作特殊處理，2周后癥狀逐漸消失，未見其它不良反應，患者對加巴噴丁耐受較好。所有奇神經節阻滯均為一次性穿刺成功，無出血、感染等并發癥出現，無運動、感覺功能障礙，無排尿、排便障礙，1例出現局部不適，考慮為穿刺所致，1周后未作特殊處理緩解。

表1 治療前后效果比較

3 討論

帶狀皰疹后神經痛為帶狀皰疹的嚴重并發癥，涉及多種疼痛的病理生理學機制，可存在多種不同疼痛類型，包括痛覺過敏與痛覺異常，作為神經痛領域最有代表性的疼痛疾病之一的帶狀皰疹后神經痛仍然是臨床醫學面臨的挑戰［2］，帶狀皰疹后神經痛的成因復雜，研究表明可能與中樞敏化、中樞去抑制、下行易化系統激活等中樞因素相關，也與損傷的外周傳人纖維的異位放電、相鄰的未損傷纖維的興奮性增加及運動神經元損傷有關［3］。

加巴噴丁(1一(氨甲基)環己烷乙酸)是新型抗癲癇藥，1995年被FDA批準用于癲癇治療的輔助用藥，隨后的研究發現：加巴噴丁的鎮痛效果明顯，尤其是針對神經病理性疼痛［4］，且不會引起嚴重的用藥不適，對帶狀皰疹后神經痛引起的異常疼痛與灼痛效果優于抗抑郁藥及其它抗癲癇藥，2002年5月，Pfrizer公司生產的加巴噴丁獲美國FDA許可用于皰疹后神經痛治療。加巴噴丁被推薦治療帶狀皰疹后神經痛的首選藥物，治療機制未完全明確，可能與以下因素有關：①對N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-as-partate，NMDA)受體的拮抗作用，抑制興奮性氨基酸的釋放激活NMDA受體，使神經元的突觸活動頻率降低;②抑制Y-基丁酸(gamma-minobudyfic acid，GABA)介導的傳人通路，從而減少興奮性傳人信號，加巴噴丁還可以增加GABA的合成，并減少其降解;產生鎮痛、鎮靜作用;③對中樞神經系統(central nervous system，CNS)鈣通道的拮抗作用與對外周神經系統的抑制作用。但是更多的證據傾向于對NMDA受體及鈣通道的抑制作用［5］。加巴噴丁的耐受性很好，Irving GA等通過對照研究認為：加巴噴丁用于治療帶狀皰疹后神經痛治療平均值與實驗室檢查無治療相關不良事件發生，與對照組相比較，生命體征相似［6］。加巴噴丁的主要不良反應是眩暈、惡心及瞌睡，對于大多數病人，不良反應在治療4-5周后迅速減少［7］。本組病例由于應用劑量較小，有4例出現眩暈，1例出現惡心，未經特殊處理，2周后癥狀消失。本研究采用300mg/次，3次/d，此劑量生物利用度為60%，為生物利用度較高水平，并且保證了穩定的血藥濃度，治療期間患者的疼痛緩解、睡眠質量得到很好改善［8］。

奇神經節(Ganglion impar)又稱為Walther神經節，是腰椎旁成對交感神經鏈的末端匯合而成。是腹膜后的獨立結構，位于骶尾關節前方，主要負責會陰部傷害性感覺及交感神經疼痛信號的傳遞，來自交感神經的會陰部疼痛其疼痛源可能來自奇神經節，至少與奇神經節部分相關［9］，奇神經節被阻滯后，可以直接阻斷疼痛信號的傳遞，直接緩解疼痛，降低機體應激，還可以緩解交感神經緊張狀態，調節植物神經功能，此外，還可以擴張支配區的血管，增加局部血流。Plancarte［10］等于1990年首先報導奇神經節阻滯/毀損治療會陰部疼痛并取得良好效果，奇神經節阻滯入路主要有經肛尾韌帶及經骶尾關節兩種，經肛尾韌帶入路穿刺針不易置于背正中線，反復穿刺可引起患者不適，并有可能造成局部組織血腫及直腸穿孔風險［11］。Wemm和Saberski首先論述了經骶尾關節奇神經節阻滯術的可行性、有效性及安全性并指出該方法具有操作簡便、易于掌握，療效確切等優點。本組所有操作均一次性成功，無出血、感染，無感覺、運動障礙，無排便、排尿障礙。1例局部不適，未做處理后緩解。

對于帶狀皰疹后神經痛的治療常常不夠滿意，帶狀皰疹后神經痛患者多為老年人，常不能耐受藥物的副作用，超過半數的病人需要其它種類的治療。神經阻滯療法是治療帶狀皰疹后神經痛的主要手段，也是最有效的手段之一，對頑固的會陰部疼痛，阻滯軀體神經效果欠佳，采用奇神經節阻滯治療會陰部帶狀皰疹后神經痛效果確切、操作簡單，減少加巴噴丁用量，二者相輔相承，相對于單純應用加巴噴丁或神經阻滯相比，治療效果更明顯，不良反應更少、更輕微，可以明顯改善患者生活質量。

［1］Neogi M，Basak S，Ghosh D，et al.A randomized doubleblind placebo-controlled clinical study on the effects of gabapentin premedication on hemodynamic stability during laparoscopic cholecystectomy［J］.Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28(4)：456-459.

［2］王家雙.如何認識帶狀皰疹后神經痛［J］.中國疼痛醫學雜志，2011，17(4)：193.

［3］黎光明，許小明.神經病理性疼痛的機制及治療研究進展［J］.實用臨床醫學，2013，14(6)：135-139.

［4］魯文莉，李冬雪，李文勝，等.加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經痛的臨床觀察［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2011，14(13)：127-128.

［5］BennettM I，Simpson KH.Cabapenetin in the treatment of neuro-pathic pain［J］.Palliat Med，2004，1(18)：5-11.

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［7］Gupta A，Li S.Safety and efficacy of once-daily gastroretentive gabapentin in patients with postherapeutic neuralgia aged 75 years and over［J］.Drugs Aging，2013，26.

［8］王凌，譚憲湖，肖少華.神經阻滯聯合加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經痛［J］.中國醫學創新，2009，6(27)：3-6.

［9］孟慶云，柳順鎖，劉志雙.神經阻滯學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2006.702.

［10］Plancarte R，Amescua C，Patt RB.Presacral blockade of the ganglion of Walther(ganglion impar)［J］.Anesthesiology，1990，73(2)：751.

［11］賈和平，金瑞林，李英杰，等.經骶尾椎間盤穿刺毀損奇神經節對會陰部晚期癌痛患者的療效［J］.中華麻醉學雜志，2008，28(4)：376-377.