高血壓性腦出血術后再出血的臨床影響因素分析

戴永建，劉 岳，羅俊杰

(湖北省十堰市人民醫院神經外科，湖北 十堰 442000)

高血壓性腦出血即(HICH)是一種自發腦血管疾病，患者腦實質內血管發生破裂，并在其內形成血腫，研究得出病理基礎為動脈硬化與高血壓［1，2］。筆者從研究中的260例高血壓性腦出血患者中，分析得出術后再出血患者32例，分析總結諸多相關因素，總結與術后再出血的關聯性，探討高危因素，為臨床預防再出血提供科學有力的依據，現將研究成果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象資料：所選260例行手術治療的高血壓性腦出血患者，均于2011年1月至2014年3月在本院住院接受治療，均有高血壓病史，男152例，女108例，年齡35－91歲，平均年齡(58.3±9.85)歲，無凝血機制異常患者215例，異常者45例，合并有糖尿病患者89例，發病距離手術時間小于6h者132例，大于6h者128例，患者在入院時收縮壓小于200mmHg者180例，大于200mmHg者80例;舒張壓小于120mmHg者210例，大于120mmHg者50例;行骨瓣開顱清除血腫手術81例，行小骨窗開顱清除血腫手術及行微創治療患者共179例，手術中徹底清除血腫90例，未徹底清除者170例;發病前使用阿司匹林者71例，發生腦疝94例，術后再出血患者32例，其中死亡11例。入選及排除標準：所選患者均在術前行常規檢查包括血常規等，患者在術中未見動脈瘤及畸形血管團，發現動脈瘤、畸形血管團需排除，術后病理證實為其他病變需排除。

1.2 方法：通過顱腦CT進行復查，對有無術后再出血進行判斷，具體復查時間為在患者術后病情平穩的情況下，24h后進行CT復查。具體方法為：①患者在術后的24h內，患者的病情發生惡化，如骨窗壓力突然升高、出現嚴重意識障礙、偏癱加重、出現瞳孔散大、嚴重頭痛、引流液變清后突然引出大量血液等，通過顱腦CT復查表明原有出血部位血腫，一般來說發生再出血的血腫要比術前血腫增大，由此來判定為再出血;②患者在術后24h后通過顱腦CT檢查顯示，血腫已經消失，再次經顱腦CT復查時卻發現原有血腫部位出現了血腫，可判斷為再出血;③術后患者病情較為穩定，未見瞳孔變化或者是病情惡化，在進行第一次顱腦CT復查時顯示原有出血部位血腫有增大現象，未超過20mL，且血腫體積有明顯增大，已經超過50%，則可判斷為發生再出血，否則可判斷為術腔發生滲血或者是出現了殘余血腫。

1.3 統計學方法：對本文研究資料應用SPSS17.0統計學軟件及EXCEL進行數據的錄入及統計運算處理，應用單因素分析以及多因素Logistic回歸法進行分析，P＜0.05時，作為判定差異有無統計學意義的標準。

2 結果

2.1 影響因素分析：共總結了15項變量，分析其與術后再出血的關系，15項變量分別為性別、年齡、凝血機制有無異常、入院時GCS評分情況、血腫量、手術距離發病時間、入院時患者的收縮壓以及舒張壓情況、行骨瓣開顱血腫清除手術、合并糖尿病、術中是否徹底清除血腫、有無躁動、發病前是否使用過阿司匹林、出血部位、術前有無腦疝發生。

2.2 高血壓性腦出血術后再出血單因素分析：通過單因素分析得出，入院時舒張壓及收縮壓情況與患者的術后再出血有著密切的關聯，患者入院時收縮壓大于200mmHg以及舒張壓大于120mmHg時發生術后再出血的幾率要明顯較高，此外發病距離手術時間小于6h與術后再出血有關聯，這表明了超早期手術與術后再出血有關系，凝血機制異常與術后再出血有關，再者行骨瓣開顱清除血腫手術與術后再出血有一定關系，具體見表1。

表1 單因素Logistic分析結果

2.3 高血壓性腦出血術后再出血多因素分析：通過多因素Logistic回歸法分析總結出4個最為有意義的變量，分別為入院時收縮壓高于200 mmHg，入院時舒張壓高于120mmHg，凝血機制異常、發病后超早期手術，由此表明以上4種變量與高血壓性腦出血術后再出血有著密切關系。見表2。

表2 多因素Logistic分析結果

3 討論

該病區別于腦血管炎出血、動脈瘤破裂出血及凝血機制障礙所引發的出血等，其發病的過程有可循規律。該病在臨床較為常見，發病率、致殘率及死亡率均較高，也是公認的嚴重危害人類健康的疾病之一。多數研究專家都在努力完善該病的治療方法。當在治療中，尤其是手術治療，即使已經開展了微創手術治療，其術后再出血的發生率仍舊始終偏高，給臨床神經外科醫生帶來較大的困擾和麻煩［3］。高血壓性腦出血術后再出血即(RHPHIH)的死亡率據相關報道高達40%左右［4］，引發因素較多，通過多年的研究總結得出高危因素主要有：①高血壓不穩定，控制效果不佳;②術中止血力度不夠;③動脈硬化及其他病理基礎未進行徹底改變，病史較長;④存在較大血腫;⑤凝血機制出現異常情況;⑥長期使用阿司匹林藥物，其他如手術距發病時間的長短、合并有冠心病、麻醉處理、術后過早應用甘露醇等因素［5］。唯有從諸多因素中總結出關鍵性因素，才能對患者實施更加有效的針對性治療措施。做到有的放矢形成個體化治療，從而預防術后再出血，降低發生率，進一步降低致殘以及死亡率，提高治療效果。

對相關因素進行單因素分析得出結論，其中發病距離手術時間與術后再出血的關系密切，這一結論與國內外的相關報道幾乎一致［6］，且該因素的發生比例也較高，而這種情況也與多數病例行超早期手術有一定的關系。同時行骨瓣開顱清除血腫手術的患者，一般病情較重，且血壓較不穩定，居高不下，病情的發展較為迅速，因此多數患者需要進行超早期手術治療，對于影響手術方式的因素，如年齡、血壓、GCS評分以及凝血機制等，此外還有在手術過程所選擇的止血措施，手術操作方式等也與術后再出血有一定關系。

發病距離手術時間與術后再出血的關系，據相關報道稱［7］，手術所選擇的時機，以及所選手術方式對治療效果的影響均有所不同，在治療中，高血壓性腦出血患者在早期是十分不穩定的，尤其是在血腫形成的初期幾個小時內，血腫仍舊會持續性增大，這也是造成病情加重的一個主要因素。因此血腫量也與高血壓性腦出血患者的預后有一定關系，在實際治療當中，我們需要將主要的精力放在清除血腫方面，以此緩解患者的顱內高壓，這也是挽救患者性命的重要措施。一般來說，患者腦內血腫的形成主要時間在7－8h后，同時患者的腦組織自身也會出現十分嚴重的繼發性損傷，因此對腦內血腫進行及時的清除，可以更好地保護患者的腦組織，并利于腦血流的改善，因此也提倡在患者發病的6h內進行手術，即為超早期手術治療，由此才能最大程度上緩解患者的病情，有利于預后。

入院時血壓與術后再出血的關系，在本研究討論中得出結果，患者在入院時的舒張壓超過 120mmHg，收縮壓超過200mmHg，此情況與術后再出血有密切關聯。由此也提示了，患者在經術前急救處理時，要注意患者入院時的血壓情況，一般血壓處于高水平狀態，必須要警惕患者術后可能發生再出血，對患者的血壓進行較好的控制，且諸多研究學者也認為術后患者血壓波動厲害，處于高水平狀態是術后再出血的重要影響因素，該結論也得到一致的認可，在本文中也得出一致結論，因此對于血壓波動較大的高水平患者，必須要注意控制血壓，由此來預防術后的再出血。首先要注意調節降壓藥的使用劑量，滿足個體化治療，其次注意加強對患者血壓的監控頻率，爭取做到1h/次的頻率，對于血壓在高水平波動的患者，對血壓的監測，應該加強頻率，可以30min/次，甚至于15min/次，直至血壓控制較為滿意才可以停止。此外要注意顱內壓得到控制后要逐漸降低至合理范圍內，從而防止血壓的波動造成再出血，還要分析可能影響血壓驟升的因素，如患者躁動，情緒緊張或者是著急等，需要給予鎮靜治療消除血壓驟升。

凝血機制與高血壓性腦出血患者術后再出血的關系，在本文結果中提示，凝血機制異常與術后再出血有密切關系，因此在選擇手術治療時，必須要高度慎重，此外對凝血機制要及時給予糾正以此來預防術后再出血。對于手術指征已經明確但凝血機制存在異常的患者，必須在準備行手術治療的同時，先行對凝血機制進行糾正調節，從而減少再出血的發生率，對術前存在凝血機制的患者，術后要及時排查，若發現需糾正治療，這是預防術后再出血的重點和關鍵。

其他因素，在本研究中，其他相關因素雖然與術后再出血無密切關聯，但在實際操作中也需要重視，例如躁動、患者一旦發生躁動，就會造成血壓不穩，出現強烈波動，此時若對血壓給予有效控制，但患者在短時間內的情緒不穩也會再次造成血壓升高，發生術后再出血。且這種情況在臨床上較為常見，因此針對個體的高血壓病教育也十分必要。

［1］吳有志，羅良生，張健，等.高血壓腦出血患者診療及預后的影響因素［J］.中國老年學雜志，2013，33(14)：3328－3329.

［2］陳敏，林鵬.高血壓腦出血的早期微創手術治療優勢［J］.海南醫學，2012，23(17)：61-62.

［3］陳玉光，韓德清，羅偉，等.高血壓腦出血外科治療100例體會［J］.中國醫藥導報，2010，7(28)：29-30.

［4］李秀明，李瑞，董永斌.高血壓腦出血術后再出血22例分析［J］.中國實用醫藥，2012，7(35)：115-117.

［5］李浩，張帆，劉文科，等.高血壓腦出血手術適應癥分析及療效探討［J］.中華神經外科雜志，2011，27(3)：240-241.

［6］劉錦平，吳紅飛，周建國，等.高血壓腦出血術后再出血的原因及防治［J］.中國臨床神經外科雜志，2013，18(10)：619－620.

［7］時曉光，師鏡峰，李超，等.高血壓腦出血手術方法及時機對術后再出血的影響［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2010，9(2)：177-178.