延續護理在下肢閉塞性動脈硬化癥患者中的應用研究*

張琳娜，李莉穎，侯艷玲，高 暢，王 敏

(承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

隨著社會的快速發展，人們的飲食、運動等生活方式的改變，下肢閉塞性動脈硬化癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響到患者的生存質量，甚至危及患者的生命，是世界上病死率、致殘率最高的疾病之一［1］。自2009年1月，我們將延續護理應用于下肢ASO患者中，由延續護理小組為患者制定延續護理方案，協助、指導、監督患者，使患者在出院后也能得到醫護人員的指導，提高患者健康知識水平，提升自我照顧能力，現將實施方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2009年1月至2010年1月，在我院接受治療的下肢ASO患者41例，其中男32例，女9例，年齡42－81歲，平均(58.69±12.28)歲;病程 1-42 個月，平均為 10.6 個月;有吸煙史33例;并發疾病：糖尿病24例，高血壓31例，高脂血癥29例，冠心病13例，腦血管病10例;文化程度：小學9例，初中12例，高中15例，大學及以上5例;職業：干部7例，工人11例，農民14例，無業5例，其他4例;付費方式：自費8例，公費3例，醫保21例，新農村合作醫療9例;婚姻狀況：已婚31例，未婚2例，離婚或喪偶8例。入選標準：①符合下肢ASO診斷標準。②有一定的溝通理解能力。③病程在一年以上。④本市居住。排除標準：①不能正常溝通者。②合并重要臟器功能嚴重障礙。

1.2 研究方法：對患者進行健康評估，建立健康檔案，幫助患者掌握疾病康復知識，樹立正確的健康觀念，要求家屬也參與進來，主要內容包括以下幾個方面。①心理指導：耐心傾聽患者的主訴，了解其心理狀態，采取鼓勵、勸慰、疏導等措施，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，鼓勵患者主動參與一些社交活動。②強化教育：由于患者的文化程度和理解能力有差別，延續護理小組成員主要采用集體授課、面對面講解、發放宣傳資料、個別指導等方式來與患者及家屬進行溝通，從而使患者及家屬了解疾病的發生、發展及預后，提高對疾病的認知程度，改善對治療的依從性。強化教育內容包括：講解疾病的易患因素，使患者了解其嚴重性和危害性，引導患者樹立健康的生活觀念，包括合理膳食、戒煙、限酒、戒濃茶、保持樂觀穩定的情緒等;講解疾病的治療過程及可能出現的并發癥，用藥的注意事項以及與醫護人員建立持久的信任合作關系的重要性;向患者介紹患肢保護的相關知識，避免損傷、冷熱刺激，還要進行行走鍛煉指導，促進側枝循環的建立;定期開展健康教育講座，每次授課30－45min，組織召開病友大會，要求患者積極參與，繼續強化患者的康復知識，鼓勵病友之間相互溝通交流。③運動指導：根據患者的病情制定相應的運動處方，并告訴其運動中的注意事項，要循序漸進，逐步增加運動強度。出院后3個月內，要求患者每周鍛煉3次，時間30－45min;出院后3－6個月，要求患者每周鍛煉4－5次，時間30－60min，要求運動時心率應達到個體最大耗氧量的60%;出院后6個月至1年，要求患者每天堅持鍛煉，時間不少于60min。同時告訴患者要根據自己的實際情況調節運動量，選擇適合自己的運動方式。④培養患者的自我管理能力：教會患者及家屬觸摸足背動脈、脛后動脈搏動以及出現異常情況的應急處理方法;指導患者每日記錄健康日記，主要內容包括：是否按時用藥，飲食，睡眠，體重，吸煙情況，血壓、血脂、血糖數值及檢測時間、運動時間及方式，血管超聲情況及踝肱指數等，患者也可以將疾病治療過程中的體會心得等記錄在內。小組成員要了解康復計劃落實情況，對于日記填寫好的患者要給予支持和鼓勵，對不能門診復查的患者要電話監督。⑤建立隨訪制度：通過門診復診、電話隨訪及家庭訪視等措施，監督患者是否按時用藥，了解患者睡眠及飲食情況，下肢血管的通暢情況，根據患者的不同情況及時調整運動處方。⑥對家屬健康宣教：對患者家屬進行健康宣教，介紹疾病及相關的康復知識，為患者提供支持的技巧，如果遇到困難可以求助的資源等。

1.3 觀察指標：①生活質量評價：評價標準參照QOL－C30問卷，該量表包括4個功能子量表，分別為心理功能、軀體功能、社會功能和物質生活，每項計分1－5分，患者根據自身情況進行評分，得分越高，說明生活質量越好。②健康知識掌握情況：采用自制調查問卷與電話隨訪及家庭訪視相結合的方式進行統計，內容包括動脈閉塞性疾病相關知識、飲食、運動及注意事項，將結果分為優秀、合格、不合格三個層次。

1.4 資料收集：由小組成員負責，在患者入院時和出院后1年門診復診時，填寫調查問卷，由小組成員統一收回。

1.5 統計學處理：采用SPSS17.0統計軟件，計數資料分析采用X2檢驗，計量資料分析采用t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

表1 患者生活質量比較

表2 患者健康知識掌握情況比較

2.1 患者生活質量情況比較見表1。

2.2 患者健康知識掌握情況比較見表2。

3 討論

下肢ASO是全身動脈粥樣硬化的外周血管表現，此疾病在50歲以上的人群中發病率顯著升高，并隨年齡群增加進一步大幅增加［2］。下肢ASO患者心腦血管多同時存在不同程度的病變，患者出院后仍可能因為冠心病、腦血管疾病等而再次住院治療，導致生活質量嚴重下降。延續護理模式為加強患者從醫院到家庭這一過渡時期的健康采取一系列的干預措施，及時準確掌握患者的病情變化，可以最大限度的減少患者健康狀況的下降，填補了傳統醫療保健服務方面的空白和不足。延續護理不僅為患者提供連續的護理服務，還幫助患者及家屬掌握疾病康復知識和遇到緊急情況的應對方式，有效防止其健康狀況衰退和再住院［3］。

在我國大部分下肢ASO患者往往在解決了下肢動脈急性缺血癥狀后就回到家中，得不到連續的護理，而引起下肢ASO的潛在致病因素仍然存在，易產生各種并發癥。延續護理主要通過教育和健康促進等手段，使患者回到家中仍可以得到持續的健康指導，提高患者健康知識水平，提升自我照顧能力，改善生活質量。本研究顯示，通過延續護理的實施，患者出院后1年生活質量評分明顯高于入院時(P＜0.05)。本研究持續了1年，在住院期間除了幫助患者樹立健康生活信念，講解疾病相關知識，制定運動處方，在院外階段還通過電話隨訪、家庭訪視、記錄健康日記及集體授課相結合的方式，幫助患者探尋適宜的生活方式并堅持，從而提高患者生活質量。

在我們的隨訪過程中發現，患者遵醫行為改變最容易發生在出院后2個月左右，這與楊巧紅等［4］研究類似。本組中曾有3例患者自行停藥，自認為病情好轉或無任何自覺癥狀，就擅自停藥;其次是缺乏監督，尤其是老年人。這提示我們要增加與患者的電話溝通或家庭訪視，充分利用家庭支持系統的作用，調動患者主觀能動性，幫助患者制定一系列按時用藥的干預措施，變被動接受治療為主動參與治療，從根本上提高其對治療的依從性，從而提高治療效果。

ASO患者病程長，致殘率高，除了強家庭和社會系統的支持外，更需要專業醫護人員的健康指導。護士作為主要實施者，為患者提供專業指導，使得他們能以積極的心態面對疾病。本研究顯示，患者剛入院時，疾病相關知識了解很少，隨著延續護理的實施，到出院時患者已經掌握了較多的有關疾病的知識。說明延續護理能使患者意識到自己掌握的疾病知識在康復過程中的重要性，出現身體不適或一些不良反應，能及時與醫護人員取得聯系，避免延誤病情，還可以主動調節自己的飲食習慣、運動方式、生活起居等。對出院患者實施延續護理的效果已得到相關印證，Naylor［5］等研究顯示，延續護理明顯提高患者及家庭照顧者的滿意度。錢春榮［6］等報道，為缺血性腦卒中患者實行延續護理，可有效提高患者獨立生活能力和護理服務滿意度。據Parry和Coleman等［7，8］報道，為出院患者實施延續護理，可以增加患者滿意度，有效改善患者出院后的健康狀況和生活質量。Coleman［9］等調查顯示，通過臨床觀察750例65歲以上慢性病患者，對患者及其家庭照顧者實施延續護理及健康宣教，有效降低了這一人群出院后30d、90d和180d的再次住院率。

［1］張培華，蔣米爾，陸民，等.臨床血管外科學［M］.北京：科學出版社，2003.179-202.

［2］The Criteria Committee of the New York Heart Association.Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels［M］.9th ed.Boston：Mass Little Brown，1994.253-256.

［3］Tew，James D Jr.Post－hospitalization transitiona;care needs of depressed elderly patients：models for improvement［J］.Current Opinion in Psychiatry，2005，18(6)：673-677.

［4］楊巧紅，翟翠球，李東娜，等.出院后延續護理對重型顱腦損傷病人綜合功能的影響［J］.護理研究，2010，24(6)：1635－1637.

［5］Naylor MD，Brooten DA，Campell RL，et al.Transitional care of older adults hospitalized with heart failure：a randomized controlled trial［J］.Journal of the American Geriatics Society，2004，52：675－684.

［6］錢春榮，朱京慈，陳穎崢.延續護理對腦卒中患者出院后獨立生活能力和出院護理滿意度的影響［J］.第三軍醫大學學報，2011，33(8)：843-844。

［7］Parry C，Coleman EA，Smith JD，et al.The care transitions intervention：a patient－centered approach to ensuring effective transfers between sites of geriatric care［J］.Home Health Care Serv Q，2003，22(3)：17.

［8］Coleman EA，Parry C，Chalmers S，et al.The care transitions intervention：results of a randomized controlled trial［J］.Arch Intern Med，2006，166(17)：1822-1828.

［9］Coleman，Eric，Parry，et al.The care transitions intervention：results of a randomized controlled trial［J］.Archives of Internal Medicine，2006，166(17)：1822－1828.