維持性血液透析患者皮膚瘙癢的原因分析及護(hù)理對(duì)策探討

郭 婧，屠恩玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

在血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展的支持下，尿毒癥患者能夠得到長(zhǎng)期的有效治療。但隨著透析時(shí)間不斷延長(zhǎng)，接受血液透析治療的患者也不斷增加，與透析相關(guān)的并發(fā)癥也越來(lái)越多，對(duì)尿毒癥患者生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響［1］。皮膚瘙癢是常見的維持性血液透析并發(fā)癥，發(fā)病后患者難以忍受，對(duì)生活質(zhì)量的影響極為嚴(yán)重。有臨床研究證明，透析前皮膚瘙癢的發(fā)生率月為36%，而在維持性血液透析之后皮膚瘙癢的發(fā)生率可能提高至60%，最高甚至可能達(dá)到90%，而且其中越有10%的患者為頑固性［2］。因此，探尋有效的臨床護(hù)理模式緩解皮膚瘙癢患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月至2013年6月在我院進(jìn)行維持性血液透析治療的尿毒癥患者88例，均存在一定程度的皮膚瘙癢并發(fā)癥，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為兩組，對(duì)照組患者采取常規(guī)皮膚護(hù)理措施，觀察組患者采取綜合性護(hù)理干預(yù)模式。觀察組44例患者中，男28例，女16例，年齡14－75歲，平均(42.67±3.81)歲，15例患者原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎，9例患者為糖尿病腎病，6例患者為高血壓腎病，痛風(fēng)性腎病5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，4例為多囊腎;對(duì)照組44例患者，，男27例，女17例，年齡13－74歲，平均(43.05±3.95)歲，16例患者原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎，8例患者為糖尿病腎病，7例患者為高血壓腎病，痛風(fēng)性腎病6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例，3例為多囊腎。兩組患者的一般資料中，性別、年齡等項(xiàng)目經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，組間差異不顯著(P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法：對(duì)照組患者在維持血液透析治療中保持常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食指導(dǎo)、透析護(hù)理以及健康教育等，觀察組患者在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上增加循證護(hù)理模式。

1.2.1 心理護(hù)理：心理護(hù)理在維持性血液透析護(hù)理中的作用十分顯著。由于維持性血液透析患者病情較重、病程較長(zhǎng)，而皮膚瘙癢對(duì)患者情緒的影響較大，所以大多數(shù)患者均存在焦慮、緊張、恐懼、失望、悲觀等不良情緒。有效的藥物治療能夠緩解患者的機(jī)體癥狀，但對(duì)患者心理負(fù)擔(dān)與情緒緩解作用并不明顯［3］。通過(guò)細(xì)致耐心的心理護(hù)理，能夠改善患者的不良情緒，幫助患者進(jìn)行自身角色的定位與轉(zhuǎn)換，通過(guò)關(guān)心與重視，為患者提供心理支持，增加心理上舒適的感覺(jué)，提高患者治療依從性，有助于實(shí)現(xiàn)治療與護(hù)理的目標(biāo)。

1.2.2 皮膚護(hù)理：皮膚瘙癢患者的不適感覺(jué)較難忍受，很容易在抓搔過(guò)程中造成皮膚破損，需要通過(guò)有效的指導(dǎo)改善患者自身緩解瘙癢癥狀的方法，比如拍打皮膚等［4］。同時(shí)叮囑患者將指甲剪短，對(duì)較為嚴(yán)重的患者可以囑其帶上手套，避免抓破皮膚而產(chǎn)生交叉感染。如果患者皮膚存在抓痕或濕疹變化，需要注意皮膚的保養(yǎng)護(hù)理，適當(dāng)多曬太陽(yáng)，通過(guò)紫外線的照射減少皮膚中的鈣、磷、鎂的含量，而使用磷結(jié)合劑也能夠起到癥狀緩解的作用。對(duì)于皮膚干燥的患者可以潤(rùn)膚露進(jìn)行涂抹，盡量多用40℃左右的溫水進(jìn)行擦?。?］。對(duì)于床單、內(nèi)衣等貼身用品要勤于更換，禁用酒精、肥皂等刺激性的用品。如果患者為繼發(fā)性甲亢所導(dǎo)致的頑固性瘙癢，可以考慮進(jìn)行甲狀旁腺摘除手術(shù)。

1.2.3 飲食指導(dǎo)：維持血透并發(fā)皮膚瘙癢患者的營(yíng)養(yǎng)比較重要，需要保持高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量的飲食原則，避免高尿酸與高鉀食物的攝入。根據(jù)腎功能的調(diào)節(jié)情況確定蛋白質(zhì)的具體攝入量，每周3次透析的患者，蛋白質(zhì)需要每天1.5g/kg;每周2次透析的患者，蛋白質(zhì)需要每天1－1.2g/kg;無(wú)尿患者的鈉攝入量需要保持每天1.2g，水?dāng)z入量保持每天不超過(guò)1000mL，同時(shí)注意維生素、鈣、鋅的補(bǔ)充［6］。高血壓患者需要限制鈉鹽的攝入量。減少維生素A、高磷食物，以及酒精、咖啡因飲料的攝入。

1.2.4 透析護(hù)理：在透析前加強(qiáng)準(zhǔn)備工作，充分認(rèn)真清洗透析器以及消毒管道，避免消毒劑殘留所導(dǎo)致的皮膚瘙癢。根據(jù)患者過(guò)敏情況的不同，進(jìn)行透析器具的更換，包括透析器、消毒劑、穿刺針、膠布等。對(duì)存在皮膚瘙癢的患者，增加透析次數(shù)、延長(zhǎng)偷襲時(shí)間、更換透析方式，緩解或減輕皮膚瘙癢癥狀，提高患者生活質(zhì)量。如果患者僅在透析過(guò)程中皮膚瘙癢，可以將透析液溫度降低至35℃以下，緩解皮膚瘙癢的癥狀。

1.2.5 健康教育：血液透析患者在入院后均進(jìn)行定期健康教育，對(duì)皮膚瘙癢的成因、發(fā)生率、治療情況進(jìn)行教育，促進(jìn)患者積極配合治療。叮囑患者按時(shí)吃藥、保持個(gè)人衛(wèi)生、增加自我保健的意識(shí)，并根據(jù)患者病情選擇合適的功能鍛煉方式，通過(guò)定量、多次、短時(shí)間、階段性的活動(dòng)促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，減少瘙癢癥狀。

1.2.6 循證護(hù)理：根據(jù)循證護(hù)理的理念確定護(hù)理問(wèn)題，全面了解血液透析患者的臨床資料，預(yù)測(cè)透析中并發(fā)癥的可能性，全面考慮治療的影響因素，通過(guò)討論確定有效的預(yù)防護(hù)理措施。以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)專著與文獻(xiàn)資料，尋找循證護(hù)理的支持。查詢皮膚瘙癢并發(fā)癥的相關(guān)資料，通過(guò)總結(jié)與分析，整理出皮膚瘙癢循證護(hù)理的有效方法，降低皮膚瘙癢的發(fā)生率。在獲取皮膚瘙癢發(fā)生原因的文獻(xiàn)證據(jù)后，積極制定預(yù)防與治療的有效措施，確定最佳的護(hù)理方案。在持續(xù)性血液透析治療中，針對(duì)患者透析中的周圍神經(jīng)病變、皮膚干燥、電解質(zhì)代謝紊亂等問(wèn)題，做好積極防護(hù)措施。在透析治療中對(duì)患者皮膚的濕度、溫度、感覺(jué)情況密切觀察，配合生化檢驗(yàn)，了解患者體內(nèi)電解質(zhì)的情況。

1.3 觀察指標(biāo)：根據(jù)皮膚瘙癢的癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，不存在皮膚抓搔為1分，需要抓搔皮膚但不存在破損2分，抓搔后無(wú)法緩解癥狀3分，存在皮膚破損4分。對(duì)患者入院時(shí)與護(hù)理3個(gè)月后的焦慮與抑郁情況進(jìn)行評(píng)分，焦慮評(píng)價(jià)選擇焦慮自評(píng)量表(SAS)，50分以上為焦慮;抑郁評(píng)分選擇抑郁自評(píng)量表(SDS)，53分以上為存在抑郁癥狀。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)皮膚瘙癢的評(píng)分改善情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，顯效為癥候積分減少在70%以上，有效為癥候積分在30%-69%，無(wú)效為癥候積分減少低于30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，療效比較采用卡方檢驗(yàn)，焦慮與抑郁評(píng)分指標(biāo)采用±s表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較：兩組患者不同護(hù)理模式下的臨床療效比較，見表1。觀察組患者循證護(hù)理模式下的臨床顯效率與總有效率均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者不同護(hù)理模式下的臨床療效比較 n(%)

2.2 焦慮與抑郁評(píng)分：兩組患者不同護(hù)理模式下的焦慮與抑郁評(píng)分比，見表2。兩組患者在入院時(shí)的焦慮與抑郁評(píng)分均不存在顯著差異(P＞0.05)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的護(hù)理后觀察組轉(zhuǎn)折焦慮評(píng)分與抑郁評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者不同護(hù)理模式下的焦慮與抑郁評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者不同護(hù)理模式下的焦慮與抑郁評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 焦慮評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后抑郁評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后觀察組44 58.2 ±1.7 41.1 ±1.9 59.4 ±2.1 45.2 ±1.1對(duì)照組 44 58.0 ±1.5 47.3 ±1.6 58.9 ±2.5 49.8 ±2.0 t 0.1658-3.2568 0.4207-2.6631 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

皮膚瘙癢是維持性血液透析治療中常見的并發(fā)癥，對(duì)患者的生理與心理均造成極大的痛苦。而在臨床研究中，對(duì)于皮膚瘙癢的發(fā)生原因與機(jī)理還不能夠明確，所以還沒(méi)有針對(duì)性的有效治療措施。臨床研究證明，腎移植能夠有效解除皮膚瘙癢，但由于費(fèi)用、配型、年齡等方面的原因，難以普遍實(shí)施。所以在臨床研究中，需要護(hù)理人員堅(jiān)持“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，針對(duì)可能導(dǎo)致皮膚瘙癢的原因選擇有效的護(hù)理方案，增強(qiáng)護(hù)患溝通，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極探尋有效的治療方法，緩解患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

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