血液灌流聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎臨床觀察

張翼

（第三軍醫大學西南醫院急救部，重慶，400038）

血液灌流聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎臨床觀察

張翼

（第三軍醫大學西南醫院急救部，重慶，400038）

目的探討血液灌流（HP）聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效。方法選擇本院2011年1月—2013年6月我院急診重癥監護室（EICU）收治的16例SAP患者，給予常規治療同時予HP聯合CVVH治療，觀察治療后臨床指標的動態變化及治療效果。結果治療24 h后患者體溫、心率、呼吸、平均動脈壓（MAP）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血淀粉酶（AMS）、血清C反應蛋白（CRP）及APACHEⅡ評分均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；PO2、WBC計數在治療48 h后較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；16例SAP患者中12例患者最終好轉出院，死亡4例，死亡率為25.0%。結論HP聯合CVVH治療SAP可有效清除炎癥介質，減輕全身炎癥反應，并遏制由此引起炎性介質對機體組織器官的再次損害，改善患者的臨床癥狀，是治療SAP的有效措施。

重癥急性胰腺炎；全身炎癥反應綜合征；血液灌流；連續性血液凈化

重癥急性胰腺炎（SAP）為急性胰腺炎的特殊類型，具有起病急劇、病情兇險、死亡率高的特點，其病死率高達30%～50%［1］。隨著對SAP發病機制認識的深入，目前認為本病為各種誘因導致胰腺自身消化而啟動的嚴重全身炎癥反應性疾病，激活的炎癥細胞釋放的大量細胞因子，并產生級聯反應使炎癥失控，出現全身炎癥反應綜合征（SIRS），繼而導致多器官功能障礙綜合征（MODS），由此及胰腺壞死引發的嚴重感染是SAP患者死亡的最主要原因［2］。因此搶救SAP的關鍵在于治療SIRS并緩解MODS及全身感染，以改善預后和降低死亡率。連續性血液凈化（CBP）技術因血流動力學穩定，并具有清除炎癥因子、重建免疫穩態的確切作用，已在SAP治療中廣泛應用［3］。近年來研究報道，組合式血液凈化技術在危重病救治中顯示出更好的療效［4］，但應用于SAP報道尚不多見。筆者采用血液灌流（HP）串聯連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療SAP患者16例，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2013年6月本院急診重癥監護室（EICU）收治的16例SAP患者臨床資料，其中男11例，女性5例，年齡31～69歲，平均（48.7±12.5）歲，均經上腹部增強CT檢查證實胰腺組織大面積不均質壞死，符合CT分級DE級，并符合中華醫學會外科學會胰腺組的《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP診斷標準［5］。發病誘因：暴飲暴食5例，膽石癥3例，酗酒3例，高脂血癥3例，誘因不明2例。16例患者中8例合并急性腎損傷，6例合并心力衰竭，4例合并急性呼吸窘迫綜合征，3例合并急性肝功能損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療：包括禁飲食、胃腸減壓，予補液糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，予質子泵抑制劑及生長抑素、抗感染治療，必要時給予靜脈腸外營養支持，對合并ARDS者予機械通氣治療。

1.2.2 HP聯合CVVH：留置深靜脈臨時透析導管，使用日本旭化成ACH-10型多功能血液凈化機及配套AFP-10S型血液濾過器，采用HA330血液灌流器（珠海麗珠），將灌流器串聯于濾器之前，治療2～3 h后取下灌流器并單純行CVVH治療。CVVH采用前稀釋法，血流量200 mL／min，置換液由瑞典金寶AK-200血透機在線生成，置換液前稀釋，流速4 L／h，低分子肝素抗凝劑，劑量個體化。根據病情治療3～5次。

1.3 觀察指標

HP聯合CVVH治療前和治療后72 h內每30 min對患者生命體征包括體溫、呼吸、心率、血壓等進行記錄。監測患者尿量，血常規、肝腎功能、電解質、血淀粉酶（AMS）、血氣分析及血清C反應蛋白（CRP）變化，其中CRP采用免疫散射比濁法測定，每天進行APACHEⅡ評分。

1.4 統計學分析

使用SPSS 17.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（ˉx±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HP聯合CVVH治療前后患者臨床指標變化

治療24 h后患者體溫、心率、呼吸、MAP、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、AMS、CRP及APACHEⅡ評分均較治療前獲得明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療48 h后PO2、WBC計數較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后臨床指標比較±s）

表1 治療前后臨床指標比較±s）

與治療前比較，*P＜0.05。

指標 治療前治療后24 h 48 h 72 h體溫／℃ 38.4±0.4 37.3±0.4*37.1±0.2*37.2±0.3*心率／（次／min） 124.5±19.3 106.4±14.2*101.1±12.3*94.4±10.3*呼吸／（次／min） 28.4±4.6 24.1±2.2*20.1±1.9*19.5±1.6*MAP／mmHg 76.4±14.2 88.6±16.7*93.5±18.4*95.6±12.7*血肌酐／（μmol／L） 240.6±66.7 205.7±43.7*164.3±20.8*146.4±21.4*尿素氮／（mmol／L） 23.4±7.8 17.6±5.9*15.8±4.7*14.6±3.9*WBC／（×109／L） 18.5±6.8 16.9±6.6 14.2±3.8*11.7±3.4*AMS／（U／L） 884.5±216.7 562.4±204.2*377.6±76.4*273.5±54.3*CRP／（mg／L） 211.7±46.4 168.3±33.5*104.6±26.7*66.9±25.2*PO2／mmHg 86.3±24.2 89.6±15.7 98.6±18.5*105.4±20.4*APACHEⅡ評分 16.8±4.1 9.6±2.3*8.2±3.4*7.9±2.4*

2.2 臨床轉歸及預后

16例SAP患者中EICU住院時間平均為（13.8±5.4）d，有12例患者最終轉普通病房后好轉出院，其中有3例患者因腎功能不可逆損傷進入維持性血液透析治療；2例患者因多臟器衰竭及嚴重感染死亡，2例因經濟原因自動出院后死亡，死亡率為25.0%。

3 討論

膽石癥、酗酒和暴飲暴食、高脂血癥等均為重癥急性胰腺炎的發病誘因［6］。既往大量研究及臨床實踐均表明，胰腺綜合性治療無論是手術或非手術的效果并不理想，部分患者雖將病因清除，但病情仍呈進行性發展，病死率高［7］。本病確切發病機制目前尚未完全闡明，目前公認單純胰酶激活及胰腺自身消化學說及之后“白細胞過度激活”學說均無法完整解釋本病復雜的病理生理進展過程。隨著對SAP發病機制認識的深入，目前認為本病是一種因局部組織壞死導致的全身炎癥反應綜合征（SIRS），機體各種促炎、抗炎細胞因子，包括TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、EGF紊亂及免疫失衡，與其發病密切相關，而其介導的“瀑布樣級聯反應”可能是引起SIRS及MODS的根本原因［8-9］，因此SAP治療成功的關鍵在于控制SIRS。

隨著血液凈化技術尤其是連續性血液凈化技術的不斷發展，在危重病救治領域也獲得了廣泛應用。Joannes等［10］指出，通過清除膿毒癥患者血液中的炎癥介質可降低組織和間隙中的介質水平，進而阻止組織和器官的進一步嚴重損害。連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是CBP治療最常用的模式之一，通過模擬腎小球對水和溶質的清除機制，可持續、緩慢、等滲地清除機體內水分和溶質，穩定血流動力學，最主要是可將炎癥因子通過濾膜孔徑濾過清除及濾過膜吸附，降低SAP早期的過度炎癥反應，重建促抗炎細胞因子平衡，阻止病情的進展［11］。同時，CVVH技術具有改善患者單核細胞功能，重建免疫內穩狀態的功能［12］。因此連續性血液凈化也被引入SAP的治療。張鵬等［13］研究表明，CBP治療能清除體內SAP患者體內過多促炎和抗炎細胞因子，重建機體免疫系統內環境穩態，療效明顯優于傳統常規治療。但由于CVVH透析膜孔徑的限制，仍有相對分子質量較高的炎癥因子不能有效濾過，而其吸附能力又受到透析膜快速飽和的限制。血液灌流利用灌流器中吸附劑的吸附作用，清除體內的外源性或內源性物質，從而達到血液凈化目的，故有學者認為不同血液凈化技術的聯合應用將是SIRS和MODS治療的趨勢［14］。為進一步提高SAP早期炎癥因子的清除率，本文探索應用在常規治療及CVVH的基礎上聯合HP治療，其中所用HA型灌流器為中性大孔合成樹脂，具有強大的吸附脂溶性強、蛋白結合力強及中大分子物質的能力［15］，與CVVH起到互補作用。

APACHEⅡ評分是ICU普遍使用的預測病情嚴重性和預后評分系統，本研究對患者治療后APACHEⅡ評分動態變化進行觀察，結果表明：治療后臨床病情均有不同程度改善，治療24 h后患者體溫、心率、呼吸、MAP、血肌酐、尿素氮、AMS、CRP及APACHEⅡ評分均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療48 h后PO2、WBC計數較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。

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Effect observation of hemoperfusion combined with continuous veno-venous hemofiltration on treatment of patients with severe acute pancreatitis

ZHANG Yi
（Department of Emergency，Southwest Hospital Affiliated to Third Military Medical University，Chongqing，400038）

ObjectiveTo explore the effect of hemoperfusion（HP）combined with continuous veno-venous hemofiltration（CVVH）on treatment of patients with severe acute pancreatitis（SAP）.Methods16 patients with SAP were treated with combination therapy of conventional treatment plus HPand CVVH.Efficacy and dynamic changes of clinical indicators were observed after treatment.ResultsAfter 24 hours，the temperature，heart rate，respiration，MAP，serum creatinine，blood urea nitrogen，AMS，CRP and APACHEⅡscore were significantly better than those before treatment（P＜0.05）.The PO2，WBC count improved significantly after 48 hours（P＜0.05）.In all of the 16 patients，12 patients discharged finally，4 patients died，and the mortality rate was 25.0%；ConclusionFor patients with SAP，combination therapy of conventional treatment plus HP and CVVH can clear inflammatory mediators，improve clinical symptoms and hold back the damages on tissues and organs caused by inflammatory mediators，so it is an effective measure for the treatment of SAP.

severe acute pancreatitis；systemic inflammatory response syndrome；hemoperfusion；continuous blood purification

R 605.97

A

1672-2353（2014）05-024-03

10.7619／jcmp.201405008

2013-11-26