不同手術(shù)方式治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障的臨床療效觀察

楊 玲，朱莉靜，宋 波

（1.云南省曲靖市第二人民醫(yī)院，云南曲靖，655000；2.云南省曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，云南曲靖，655000；3.云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明，650500）

不同手術(shù)方式治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障的臨床療效觀察

楊 玲1，朱莉靜2，宋 波3

（1.云南省曲靖市第二人民醫(yī)院，云南曲靖，655000；2.云南省曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，云南曲靖，655000；3.云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明，650500）

目的對(duì)不同手術(shù)方法治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障的臨床療效和安全性進(jìn)行觀察和分析。方法選取2009年9月—2013年4月曲靖市第二人民醫(yī)院收治的青光眼手術(shù)后硬核白內(nèi)障患者100例作為研究對(duì)象，按不同治療方法分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組54例（75眼），對(duì)照組46例（61眼）。觀察組患者應(yīng)用鞏膜隧道小切口超聲劈核后手法娩出核進(jìn)行治療，對(duì)照組患者應(yīng)用透明角膜切口超聲乳化碎核進(jìn)行治療。對(duì)所有患者隨訪3～6個(gè)月，觀察和記錄患者手術(shù)前、后視力，前房深度，眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均計(jì)數(shù)的變化及不良反應(yīng)。結(jié)果2組患者視力均較治療前顯著改善（P＜0.05），但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者前房深度分級(jí)顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05），且治療后觀察組患者的前房深度分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；2組患者治療后的眼壓與治療前的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降不顯著（P＞0.05），而對(duì)照組則下降顯著（P＜0.05），觀察組患者治療后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為21.33%（16／75）和21.31%（13／61），經(jīng)對(duì)癥治療后均得到控制和恢復(fù)，2組患者不良反應(yīng)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論應(yīng)用鞏膜隧道小切口超聲劈核后手法娩出核治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障，可有效改善患者視力和前房深度，安全性較高，且在改善前房深度和減少角膜細(xì)胞損傷方面優(yōu)于超聲乳化碎核術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

青光眼；硬核白內(nèi)障；手術(shù)治療；療效觀察

青光眼是一組常見(jiàn)眼病，主要表現(xiàn)為病理性高眼壓或眼壓正常但有視盤、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害，以及青光眼性視野改變。該病在世界性不可逆性致盲眼病中位列第2位。有研究顯示，青光眼是由眼壓、眼部血循環(huán)、免疫反應(yīng)等多因素共同引發(fā)［1］。隨著人口老齡化加快和近視患病率升高，中國(guó)人群的眼前段解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了新的變化，也增加了罹患青光眼的概率。隨著檢測(cè)手段不斷發(fā)展，青光眼早期檢出率不斷提高，激光、超聲手術(shù)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用和新型降壓藥物的不斷問(wèn)世，也使很多青光眼患者病情得到了較早控制。但是，青光眼手術(shù)治療后有可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，白內(nèi)障是青光眼濾過(guò)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)患者經(jīng)常合并有房角功能、角膜細(xì)胞損害，以及虹膜后粘連、晶狀體核堅(jiān)硬和瞳孔僵硬等癥狀［2］。本研究針對(duì)應(yīng)用鞏膜隧道小切口超聲劈核后手法娩出核、透明角膜切口超聲乳化碎核2種方法治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障的臨床療效和安全性進(jìn)行觀察和分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年9月—2013年4月曲靖市第二人民醫(yī)院收治的青光眼手術(shù)后硬核白內(nèi)障患者100例作為研究對(duì)象，均為青光眼術(shù)后治療半年以上發(fā)病，共計(jì)136眼患眼。其中男62例（87眼），女38例（49眼），年齡47～84歲，平均（68.2± 13.6）歲。患者術(shù)前視力均＜0.2，平均眼壓為（14.02±3.11）mmHg，有57眼僅有光感，61眼出現(xiàn)瞳孔散大、上移、形變的體征，79眼出現(xiàn)虹膜節(jié)段性萎縮，57眼出現(xiàn)虹膜局限性萎縮后粘連。根據(jù)Emery分類法對(duì)患者的晶狀體核硬度進(jìn)行分級(jí)，其中，112眼的晶狀體核硬度為Ⅳ級(jí)，24眼的晶狀體核硬度為V級(jí)。按不同治療方法將納入的病例分為觀察組和對(duì)照組，觀察組54例（75眼），對(duì)照組46例（61眼），2組患者在年齡、性別、眼部檢查情況等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

觀察組患者應(yīng)用鞏膜隧道小切口超聲劈核后手法娩出核治療：表面麻醉后于鼻部或顳部上方做鞏膜隧道切口，將黏彈劑Viscoat向前房角膜上皮方向注入，而后在Viscoat下方再注入黏合劑Provisc，將虹膜分離后，切除瞳孔緣纖維膜，將瞳孔拉開(kāi)到4～5 mm，必要時(shí)可用瞳孔拉鉤。做環(huán)狀撕囊后行原位超聲截劈核，將一半核使用截囊針和劈核器轉(zhuǎn)移進(jìn)前房。將鞏膜隧道內(nèi)切口擴(kuò)大后晶狀體勺娩核，在前房?jī)?nèi)及囊袋中注入黏彈劑，在囊袋內(nèi)植入折疊人工晶狀體，將前房?jī)?nèi)及囊袋內(nèi)的黏彈劑吸取干凈，向側(cè)切口注水以加深前房，對(duì)切口密閉情況進(jìn)行觀察，必要時(shí)切口水密封。對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)透明角膜切口超聲乳化碎核手法治療：患者采用透明角膜切口原位超聲攔截劈核后進(jìn)行超聲乳化，其余手術(shù)方法與觀察組一致。術(shù)后2組患者均給予2～4周的糖皮質(zhì)激素和妥布霉素眼液治療，對(duì)患者前房、濾過(guò)泡和角膜情況進(jìn)行密切觀察，如出現(xiàn)角膜水腫，則給予地塞米松球旁注射，如出現(xiàn)并發(fā)癥，則給予對(duì)癥治療。

1.3 隨訪和觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行3～6個(gè)月隨訪，對(duì)術(shù)前、后視力，前房深度（采用Van Herick分級(jí)進(jìn)行評(píng)定［3］），眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均計(jì)數(shù)變化，以及不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察和記錄。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前、后視力情況比較

經(jīng)治療，2組患者視力均較治療前顯著改善（P＜0.05），但2組間視力改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前、后視力情況比較

2.2 2組患者治療前、后前房深度比較

經(jīng)過(guò)治療，2組患者的前房深度分級(jí)顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05），且觀察組患者治療后的前房深度分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前、后前房深度比較

2.3 2組患者治療前、后眼壓比較

2組患者治療后的眼壓與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前、后眼壓比較 mmHg

2.4 2組患者治療前、后角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均計(jì)數(shù)比較

術(shù)后2組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均有所下降，但觀察組下降不顯著（P＞0.05），對(duì)照組則為顯著下降（P＜0.05），觀察組患者治療后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前、后角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均計(jì)數(shù)比較（個(gè)／mm）

2.5 2組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況比較2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為

21.33 ％（16／75）和21.31％（13／61），主要為囊破裂、角膜內(nèi)皮水腫和一過(guò)性高眼壓，經(jīng)對(duì)癥治療后均得到控制和恢復(fù)，2組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5

表5 2組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況比較

3 討論

青光眼是一種綜合性的神經(jīng)退行性疾病，具有遺傳異質(zhì)性，主要特征為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失、視野改變和視神經(jīng)變性，眼壓異常升高是其主要危險(xiǎn)因素［4］。青光眼患者不僅視力下降，也會(huì)產(chǎn)生心理和行為的改變。研究顯示，青光眼患者的生活體驗(yàn)可有正性和負(fù)性兩個(gè)截然相反的表現(xiàn)，有接受現(xiàn)實(shí)、尋求精神支持、情緒控制能力增強(qiáng)等正性體驗(yàn)，也有不確定感、放棄和挫敗感等負(fù)性體驗(yàn)［5］。據(jù)世界各國(guó)流行病學(xué)資料推算，到2020年，全世界青光眼患者人數(shù)將達(dá)到7 960萬(wàn)，其中中國(guó)青光眼患者將達(dá)到600萬(wàn)［6］。臨床根據(jù)病因可將青光眼分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼和先天性青光眼3種，根據(jù)房角形態(tài)可將原發(fā)性青光眼分為閉角型和開(kāi)角型2種，中國(guó)的青光眼患者中原發(fā)性閉角型青光眼最為常見(jiàn)［7］。有研究［8］顯示，淺前房、高眼壓、既往家族史、高齡、糖尿病和精神心理壓力是原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而前房積血、房角挫傷、晶狀體移位是眼挫傷導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)因素［9］。

白內(nèi)障是青光眼術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)治療過(guò)程中由于存在濾過(guò)泡、淺前房和虹膜后粘連等不良因素，可對(duì)手術(shù)切口位置的選擇產(chǎn)生較大的影響［10］。加之患者的晶狀體懸韌帶、角膜內(nèi)皮和視神經(jīng)可能在青光眼手術(shù)中受到損傷，這些均可使治療青光眼術(shù)后并發(fā)的白內(nèi)障手術(shù)難度大大增加，也可導(dǎo)致患者術(shù)后的視力恢復(fù)較差。而超聲乳化具有切口小、術(shù)后散光小、炎癥輕、對(duì)血-房水屏障破壞小等特點(diǎn)，恰好滿足該類手術(shù)的需求［11］。本研究結(jié)果顯示，2組患者視力均較治療前顯著改善（P＜0.05），但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者的前房深度分級(jí)顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05），且治療后觀察組患者的前房深度分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；2組患者治療后的眼壓與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明鞏膜隧道小切口超聲劈核后手法娩出核和透明角膜切口超聲乳化碎核術(shù)2種方法均可改善患者的視力和前房深度，且對(duì)眼壓的影響均不顯著，但在改善前房深度方面前者療效優(yōu)于后者。觀察組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降不顯著（P＞0.05），而對(duì)照組則下降顯著（P＜0.05），觀察組患者治療后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明2種手術(shù)方法雖然對(duì)角膜細(xì)胞均有一定程度損傷，但針對(duì)青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障，超聲時(shí)間一般較長(zhǎng)，而前者因超聲時(shí)間大大縮小故造成的損傷更小。2組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為21.33%和21.31%，經(jīng)對(duì)癥治療后均得到控制和恢復(fù)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明2種方法的安全性均較高，且二者之間差異不顯著。

綜上所述，應(yīng)用鞏膜隧道小切口超聲劈核后手法娩出核治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障，均可有效改善患者視力和前房深度，安全性較高，且在改善前房深度和減少角膜細(xì)胞損傷方面優(yōu)于超聲乳化碎核術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect observation of different operation mode on treatment of hard nucleus cataract after glaucoma surgery

YANG Ling1，ZHU Lijing2，SONG Bo3
（1.Qujing Second People′s Hospital，Qujing，Yunnan，655000；2.Qujing Medical College，Qujing，Yunnan，655000；3.Basic Medicine College in Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming，Yunnan，650500）

ObjectivesTo observe and analyze the efficacy and safety of the different operation methods in the treatment of hard nucleus cataract after glaucoma surgery.Methods100 patients with hard nucleus cataract after glaucoma operation were selected.According to the different treatment methods，the patients were divided into the observation group（n＝54，75 eyes）and the control group（n＝46，61 eyes）.The observation group was treated with manual nuclear delivery after ultrasonic chopping nucleus through small scleral tunnel incision，while the control group was treated with the phacoemulsification through clarity corneal incision.All the patients were followed up for 3 to 6 months.Changes of visual acuity，the depth of anterior chamber，intraocular pressure and corneal endothelial cell counting before and after operation as well as the adverse reactions wereobserved and compared.ResultsCompared with visual acuity before treatment，the visual acuity of the patients in both groups improved significantly after treatment（P＜0.05）.The anterior chamber depth grades of patients in both groups were significantly higher than those before treatment（P＜0.05），and after treatment，the anterior chamber depth grade of the patients in the observation group was significantly better than that in the control group（P＜0.05）.There was no significant difference of intraocular pressure before and after the treatment in both groups（P＞0.05）.The corneal endothelial cell density of the patients in the observation group decreased（P＞0.05），while that in the control group decreased significantly（P＜0.05）.The corneal endothelial cell density of the patients in the observation group after the corneal endothelium was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.The incidence rates of adverse reaction in the two groups were 21.33%（16／75）and 21.31%（13／61）respectively，and the symptom were controlled and cured after the symptomatic treatment.ConclusionApplication of manual nuclear delivery after ultrasonic chopping nucleus through small scleral tunnel incision for the patients with hard nucleus cataract after glaucoma surgery can effectively improve the visual acuity and anterior chamber depth of the patients.It is safe and better than ultrasonic emulsification nucleus surgery in the aspects of improving anterior chamber depth and reducing the injury to corneal cells.It is worthy of clinical application.

hard nucleus cataract；glaucoma；operation therapy；effect observation

R 775

A

1672-2353（2014）05-054-04

10.7619／jcmp.201405017

2013-11-20

宋波，Email：ynkmsongbo6＠126.com