康復訓練與藥物聯合對腦卒中偏癱后患者繼發性骨質疏松的預防作用

高圣海，朱玉霞，王 敏，陳 煒，李 泉

（廣東省深圳市龍崗中心醫院康復科，廣東深圳，518116）

康復訓練與藥物聯合對腦卒中偏癱后患者繼發性骨質疏松的預防作用

高圣海，朱玉霞，王 敏，陳 煒，李 泉

（廣東省深圳市龍崗中心醫院康復科，廣東深圳，518116）

目的觀察和分析康復訓練與藥物聯合對腦卒中偏癱后患者繼發性骨質疏松的預防作用。方法選擇2010年6月—2012年6月本院住院治療的120例腦卒中后偏癱患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組在常規療法基礎上應用康復運動訓練進行治療，觀察組在對照組療法基礎上聯合應用鮭降鈣素、碳酸鈣D3片進行抗骨質疏松藥物治療，檢測和比較2組患者入組時，治療后1個月、3個月偏癱側股骨近端Ward三角、橈骨遠端、第1腰椎骨的骨密度情況。結果2組患者3個檢測部位的入組時骨密度差異無統計學意義（P＞0.05）；而治療后1個月和3個月，觀察組患者3個檢測部位的骨密度均顯著高于對照組（P＜0.05）。結論聯合應用藥物與康復訓練對腦卒中偏癱后患者繼發性骨質疏松可起到顯著的預防作用。

腦卒中；偏癱；骨質疏松；康復運動訓練；藥物治療；骨密度

腦卒中是一組具有共同特征的腦血管疾病，主要臨床癥狀為局灶性或彌漫性的腦功能缺失。據統計，我國腦卒中引起的死亡病例和致殘病例數量均居各病種的首位，且發病率仍呈逐年上升趨勢［1-2］。腦卒中患者偏癱時患側肢體骨組織不再受外界機械應力的刺激，可引起骨細胞活性增加，對骨組織吸收能力提高，導致發生骨質疏松和骨折的風險上升［3］。該問題已成為近年來腦卒中治療和康復領域的熱點問題之一。本文就康復訓練與藥物聯合對腦卒中偏癱后患者繼發性骨質疏松的預防作用進行觀察和分析，報告如下。

1 資料與方法

選取2010年6月—2012年6月本院住院治療的腦卒中患者120例作為研究對象，所有納入患者均經頭顱CT和MRI等影像學檢查證實為腦卒中，均為首次發病且有偏癱臨床癥狀，肌力小于4級，排除合并有其他軀體性疾病及肝、腎或內分泌系統疾病，以及常年服用影響骨代謝藥物或有嚴重并發癥需要進行手術治療的患者。利用隨機數字表將納入的病例分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組中男35例，女25例，平均年齡（65.7±8.5）歲，腦梗死40例，腦出血20例；對照組中男37例，女23例，平均年齡（66.1±8.2）歲，腦梗死42例，腦出血18例。2組患者年齡、性別構成、卒中類型等差異無統計學意義（P＞0.05）。

2組患者均給予抗血小板聚集、營養神經、活血化瘀等常規藥物治療，對照組在常規藥物治療基礎上應用康復運動訓練進行治療，觀察組在對照組療法基礎上聯合應用抗骨質疏松藥物治療。康復運動訓練方法為階段性的主動型運動療法。對Brunnstrom分期Ⅰ、Ⅱ期者，囑患者定時變換體位，并對癱瘓肢體進行按摩，使患者四肢關節做被動運動，并促使患者用健肢協助患肢完成上述被動運動，根據患者情況適時開展起坐訓練和坐位平衡訓練。對Brunnstrom分期Ⅲ、Ⅳ期者，促使患者四肢關節進行主動性運動，主要包括患側手持握力圈、肩肘關節屈伸、坐姿抬下肢、腰背肌鍛煉等訓練項目。對Brunnstrom分期V、VI期者，主要進行起立、立位平衡或步行訓練，從在陪護下扶欄行走逐漸過渡到拄杖行走乃至獨立行走，同時進行拇指外展、內收和對指等手部精細動作訓練。抗骨質疏松藥物為應用鮭降鈣素肌注（劑量50 IU／次，1次／d）和碳酸鈣D3片口服（劑量1片／次，2次／d，每片含鈣600 mg、維生素D31.25 mg）治療，3周為一療程。

2 結果

重復測量數據的方差分析結果顯示，3個骨密度檢測部位的骨密度的組內差異（測量時間對測量結果的效應）均無統計學意義（P＞0.05），而組間差異（不同治療方法對測量結果的效應）均有統計學意義（P＜0.05）；進一步t檢驗結果顯示，2組患者3個檢測部位入組時骨密度差異無統計學意義（P＞0.05），而治療后1個月和3個月時，觀察組患者3個檢測部位的骨密度均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者3個檢測部位不同時期的骨密度比較

3 討論

腦卒中具有起病急、進展快，病情兇險的特點，死亡率和致殘率也較高［4］。近年來隨著中國人民生活水平的提高，腦卒中發病率呈上升趨勢，有研究顯示，中國男性急性腦卒中發病率顯著高于女性［5］。與腦卒中發病相關的危險因素包括踝臂指數、高LDL-C水平、頸動脈斑塊、頸動脈狹窄＞50%、高血壓、糖尿病等［6］。腦卒中預后多不樂觀，其近期預后與年齡、神經功能缺損評分、血清白蛋白水平等因素相關［7］，多數患者出院后仍有較明顯的神經功能損害癥狀，相當部分患者就此失去勞動能力乃至生活自理能力，甚至有不少患者必須終身臥床治療。此外，卒中后抑郁和焦慮等其他并發癥發病率也不斷上升，給患者帶來極大的痛苦，也給患者家庭乃至社會帶來了沉重的負擔［8-9］。骨質疏松癥多發生于老年人群特別是更年期后的老年婦女人群，是一種常見疾病。由于長期臥床和運動障礙原因，腦卒中患者可出現不同程度的骨質疏松癥，特別是有偏癱癥狀患者，患側骨質疏松的癥狀更加明顯。同時，腦卒中患者因神經功能損傷導致其易摔倒，也增加發生骨折的風險。有報道，腦卒中患者合并骨質疏松癥的發病率可高達40%，腦卒中后發生股骨頸骨折的比例高達30%，且髖關節骨折發生的危險性也顯著高于其他疾病患者［10］。腦卒中患者的骨量減少和骨質疏松主要表現為骨鈣量的減少和骨脆性的增加，這些病理改變往往與感覺運動障礙、言語功能損傷等并存，而骨質疏松的臨床癥狀和體征多不明顯，易被患者、家屬和醫護人員忽視［11］。研究顯示，女性腦卒中患者發生骨質疏松的比例要高于男性，患者的偏癱癥狀越嚴重，骨質疏松的發生率也越高，而且合并有高血壓或糖尿病者發生骨質疏松癥的風險也較高［12］。腦卒中患者偏癱側肢體的骨密度下降程度與患者的病程長短有明顯的相關關系，癱瘓時間越長，患側肢體運動能力越差，肢體的骨密度下降幅度也越大［13］，患者發生偏癱1個月后，其骨密度和骨量就會出現可檢測到的水平降低；發生偏癱6個月左右，骨密度和骨量的下降速度可達到峰值［14］。學術界普遍認為，偏癱后的骨量丟失是由局部因素與全身因素聯合作用引起的。由于骨密度與運動量密切相關，長期臥床或具有肢體運動障礙患者的運動量明顯減少，因此其骨量也會呈現進行性減少的趨勢［15］。此外，腦卒中應激損傷可使體內兒茶酚胺的水平上升，降低血清鎂離子的水平，而較低的鈣、鎂離子水平可使甲狀旁腺激素的水平上升，使機體的破骨活動增加，這種狀態長期持續可加重骨鈣的流失。腦卒中患者的胃腸道功能紊亂也會降低機體對維生素D、鈣、磷等物質的吸收，對骨骼的生長和鈣化產生不良影響。此外，腦卒中患者出現白細胞介素6、腫瘤壞死因子α水平異常和交感神經營養等癥狀，也會增加骨吸收的水平，促進骨鈣的溶解，從而進一步加重骨質疏松癥的程度。康復運動訓練是針對腦卒中患者的一種常用康復治療手段，能使患者偏癱側肌肉強度增強，并增加機體的協調性和穩定性，降低患者跌倒的風險，進而降低患者發生骨折的風險。同時，康復運動訓練也可對骨組織產生機械應力刺激，調節骨骼的生長和發育，使成骨細胞得到活化，對骨的形成發揮促進作用，從而達到預防骨質疏松的目的。有研究顯示，牽伸運動和阻抗訓練均可顯著提高腦卒中患者腰椎、頸椎和Wards三角等部位的骨密度，具有保護骨密度和預防骨質疏松的作用。在對患者進行康復運動訓練的同時，加用由碳酸鈣和維生素D3組成的碳酸鈣D3片，不僅可補充體內鈣量，還可調節體內的鈣代謝平衡，促進腸道對鈣的吸收和腎臟對鈣的重吸收，調節甲狀旁腺素水平，降低破骨細胞活性和數量。本研究結果顯示，2組患者3個檢測部位入組時骨密度差異無統計學意義（P＞0.05），而治療后1個月和3個月，觀察組3個檢測部位骨密度均顯著高于對照組（P＜0.05），說明聯合應用藥物與康復訓練可提高腦卒中偏癱后患者的骨密度，對偏癱后繼發性骨質疏松的發生具有顯著的預防作用。

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The analysis on the effects of rehabilitation training combined with drugs in prevention from secondary osteoporosis patients with hemiplegia caused by stroke

GAO Shenghai，ZHU Yuxia，WANG Min，CHEN Wei，LI Quan
（Department of Rehabilitation，Longgang Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong，518116）

ObjectiveTo observe and analyze the effects of rehabilitation training combined with drugs in prevention from secondary osteoporosis patients with hemiplegia caused by stroke.Methods120 patients with hemiplegia caused by stroke were randomly divided into observation group and control group with 60 patients in each group.The patients in the control group were treated with rehabilitation training on the basis of the conventional therapy，while the patients in the observation group were treated with the combined anti-osteoporosis drugs including salmon calcitonin and calcium carbonate vitamin D3 tablets based on the therapy of the control group.The bone density of femur proximal Ward River，distal radius，first lumbar spine at hemiplegia side of research time，the first month and the third month after the treatment in the two groups were detected and compared.ResultsThere were no significant differences in bone density of the three tested sites of patients at the research time between the two groups（P＞0.05），while at the first month and the third month after the treatment，the bone density of the patients in the observation group at the three sites were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.ConclusionsThe combined application of drugs and rehabilitation training to the patients with post-stroke hemiplegia can gain significant effect in prevention from the osteoporosis.

stroke；hemiplegia；osteoporosis；rehabilitation training；drug therapy；bone density

R 743.3

A

1672-2353（2014）05-113-03

10.7619／jcmp.201405039

2013-11-20