近視驗配中眼位對配鏡處方的影響

李如筍/文

為了讓近視患者驗配出清晰、舒適、持久閱讀的眼鏡，讓近視患者準確而迅速判斷方向，維持高精確度的立體視覺，我們不僅要準確規范驗光配鏡，還要重視眼位的檢查。有些驗光師由于驗光時檢查人數多、時間急迫等原因，在未查眼位的情況下直接為學生驗配了近視控制鏡，這樣做可能會影響配鏡處方的準確性。本文通過對眼位的介紹、眼位異常判斷、斜位種類分析、眼位檢查方法等入手，探討近視驗配中眼位對配鏡處方的影響，以為驗光配鏡人員提供參考。

1 眼位

眼位是兩眼相互的位置關系，平常所提及的眼位，即兩眼完全松弛狀態下的眼位。簡單地說，眼位就是眼球的位置，打破融像時的眼位叫融像消除眼位。融像消除眼位，在遮蓋單眼分離兩眼不讓融像性集合產生以及調節不動時，根據兩眼分離完全性時間的變化而變化。通常進行的眼位調節檢查，便是檢查融像消除后的眼位。

2 眼位異常

融像消除后的眼位，有正位和斜位之分。用兩眼注視遠距離的一點，然后遮蓋其中一只眼，融像受到妨礙，便可得到這只眼融像消除后的眼位。這時，這眼如沒有偏位，就是正位，如在偏位便是斜位。在斜位中，遮蓋時如該眼朝內側偏位便是內斜位，朝外側偏位就是外斜位，朝上方偏位是上斜位，朝下方偏位是下斜位，在注視線周圍內回轉的是回旋斜位。通常的上斜位，遮蓋另一只眼時，該眼朝下斜，成為下斜位。

3 眼位異常的種類

斜視是兩眼不能正確朝向目標的狀態，即有眼位的異常，而且還有雙眼視力的異常。在斜視中，有共同性斜視和麻痹性斜視；一般情況下，斜視指共同性斜視。斜視的臨床表現：眼位偏斜、視疲勞或視物模糊、復視或混淆、代償頭位、眩暈、步態不穩。斜視的危害：外觀、心理創傷、影響雙眼視的發育，雙眼視破壞會導致復視和混淆，發育敏感期可能導致弱視，代償頭位導致脊柱等骨骼畸形。

斜視種類可以分為以下幾種：

（1）隱斜視。雙眼眼位表現有偏斜傾向，但可通過正常的融合機制得到控制時稱為隱斜視。

（2）顯斜視。如融合機制失去控制，使雙眼處于間歇性或恒定性偏斜狀態時，稱為顯斜視。

（3）間歇性斜視。兩眼交替發生斜視，通過機動性抑制避免復視和混淆的發生。

（4）恒定性斜視。如果發生在視覺發育敏感期，斜視眼的恒定性抑制多伴有弱視。

（5）交替性斜視。兩眼交替注視，通常不伴有弱視。

（6）固定性斜視。單眼的固定性斜視，多伴有弱視。

（7）共同性斜視。眼球運動無障礙，向各注視方向斜視度無明顯異常眼位偏斜。

（8）非共同性斜視。由于神經核、神經或眼外肌本身器質性病變引起的眼外肌完全性或部分性麻痹以及由于限制、痙攣或異常神經支配等因素所致的眼位偏斜。

4 眼位檢查方法

4.1 角膜映光法

通過觀察角膜光反射的位置及其與瞳孔的關系來判斷斜視的類型和斜視度。檢查時，檢查者在自己眼前持手電筒將燈光投照在患者眼球上，同時令患者注視33cm處的光源，然后評估光反射在兩眼角膜上的位置。此方法是測定斜視角最簡單常用的方法。被檢者光點離角膜中心每1mm為7°，對于間歇性內斜視需用調節視標誘出，對于間歇性外斜視要令患者看5m以外的遠距離目標誘出。正常人兩眼正位時，光反射對稱性地落在瞳孔中央略偏鼻側（約5°）處，為生理性的正Kappa角。對于斜視患者，斜視眼的光反射會偏離角膜中心，光反射向顳側偏離為內斜視，向鼻側偏離為外斜視，向下方偏離上斜視。例如:光反射向顳側偏離落在瞳孔外圓處為內斜15°，落在瞳孔外圓與角膜外圓之間為內斜30°，落在角膜外圓處為內斜40°。如圖1所示。

圖1

4.2 遮蓋試驗法

遮蓋試驗法雖是簡單的檢查法，是兩眼視力狀態異常不可缺少的檢查。通常在視功能矯正學上稱為遮蓋檢查，是在遮住單眼后放開，從而觀察這一眼和另一眼的情況。遮蓋試驗法又分為4種檢查方法，分類如下：

（1）遮蓋住一只眼時，而觀察未遮蓋眼的情況。

（2）去遮蓋一只眼時（放開一只眼的遮蓋物），而觀察未遮蓋眼的情況。

（3）去遮蓋一只眼后（放開一只眼的遮蓋物后），而觀察遮蓋過眼的情況。

（4）遮蓋住一只眼時，而觀察遮蓋過后的眼的情況。

4.2.1 單眼遮蓋試驗

患者戴上矯正鏡，檢查者距患者0.5m，面對面而坐。檢查者用遮眼板遮蓋住一只眼(1～2s)時，觀察未遮蓋眼的眼球移動情況。如果無移動，然后在另一眼上重復單眼遮蓋試驗。如果兩眼經過單眼遮蓋試驗眼球均無移動，表明為正視眼(無顯性斜視)；如果眼球有移動，表明為顯性斜視；眼球從內向正位轉動，為內斜視；眼球從外向正位轉動，為外斜視；眼球從上向正位轉動，為上斜視；眼球從下向正位轉動，稱另一眼上斜視。

4.2.2 交替遮蓋試驗(不能區別隱斜和顯性斜視)

患者戴上矯正鏡，檢查者距患者0.5m，面對面而坐，檢查者用遮眼板交替遮蓋住左、右眼時(2s～4s)，觀察遮蓋過后眼的眼球情況。移動速度要快，確保總有一只眼被遮蓋，如果兩眼眼球均無移動（不動），為正位眼。如果眼球移動（動），為隱斜和顯性斜視。眼球從內向正位轉動，為內斜視；眼球從外向正位轉動，為外斜視；眼球從上向正位轉動，為上斜視；眼球從下向正位轉動，為另一眼上斜視。

4.2.3 遮蓋去遮蓋法(能區別隱斜和顯性斜視)

遮蓋去遮蓋一只眼時（放開一只眼的遮蓋物），而觀察未遮蓋眼的情況，遮蓋去遮蓋一只眼后（放開一只眼的遮蓋物）， 觀察遮蓋過后的眼的情況，（先遮一眼，再去除遮蓋板，觀察兩眼是否注視同一目標及眼復位速度），如先遮蓋右眼去遮蓋右眼，看左眼動不動，立即還原(動)，表明是有隱性斜視；保持原樣(不動)為無隱性斜視。

隱性斜視：遮蓋前雙眼正位。遮蓋去遮蓋（遮蓋一眼再去除遮蓋板）、被遮蓋眼的眼球從內向正位轉動為內隱斜(內轉正、內隱斜)，眼球從外向正位轉動為外隱斜(外轉正、外隱斜)，眼球從上向正位轉動為上隱斜(上轉正、上隱斜)，眼球從下向正位轉動為另一眼上隱斜。

顯性斜視：遮蓋去遮蓋一眼，觀察眼位情況。

右眼外斜視：未遮蓋去遮蓋時右呈外斜，左正位。遮蓋去遮蓋右眼時，右外斜，左仍正位。遮蓋去遮蓋左眼時，兩眼同時向右轉動，右外斜，左正位。

右眼內斜視：未遮蓋去遮蓋時右呈內斜，左正位。遮蓋去遮蓋右眼時，右內斜，左仍正位。遮蓋去遮蓋左眼時，兩眼同時向左轉動，右外斜，左正位。反之，左眼內外斜，檢查方法亦然。

交替性斜視：遮蓋去遮蓋右眼，右眼內、外斜。遮蓋去遮蓋左眼時，左眼斜視，而右眼正位。

上下斜視：遮蓋去遮蓋一眼，本眼上下斜視，另一眼正位，前者為上斜視，后者為下斜視。

遮蓋試驗，適用交替注視者，檢查為客觀斜視角、遮蓋與去遮蓋試驗判斷有無顯斜視、交替遮蓋試驗判斷有無斜視（2°以上顯斜視＋隱斜視）、于2°斜視則采用4Δ三棱鏡試驗。

4.2.4 三棱鏡＋遮蓋試驗

三棱鏡底的方向與斜視方向相反。三棱鏡置于注視眼前，用遮蓋板交替遮蓋，打破雙眼融合，增減棱鏡度數至眼位不動。

4.3 馬氏桿（Maddox）試驗

馬氏桿(Maddox)（見圖2）可以用作水平、垂直隱性斜視、旋轉隱性斜視、不等像的檢查等。

圖2 馬氏桿

4.3.1 檢查前的準備

（1）屈光不正全矯。如果屈光不正矯正不足或過度，會使檢查結果不準。

（2）檢查室的照明條件。在明室中進行檢查。在日常照明下，對調節、集合影響最小。Maddox桿檢查隱斜，需半暗室，不可使其他光源進入視野內。

（3）調準PD。

（4）坐端正，控制頭部傾斜。

（5）兩眼同時注視視標。以自然正常兩眼位置的融像刺激為基礎檢查，測定結果可信高。

（6）檢查距離：5m，0.33m。

4.3.2 “一燈一桿”檢查水平垂直隱斜

設備：驗光室，綜合驗光儀或標準鏡片箱，投影視力表或聚光電筒。

操作：患者端坐驗光椅上，兩眼調準PD，戴上矯正鏡。取Maddox桿置右眼前。Maddox桿由透明圓柱棒排列組成裝在試鏡片上。投放點狀視標或打一束點狀光。通過Maddox桿看點狀光會看成垂直馬氏桿的帶狀光（見圖3）。分別做5m和33cm的檢查。

圖3

（1）水平隱斜檢查。將Maddox桿圓柱棒橫置在右眼前，投放點狀視標或聚光電筒打出點光，兩眼同時觀察視標。右眼通過馬氏桿會將點狀光看成一豎條狀光帶，而左眼仍然看到的是點狀光。觀察的結果有3種可能：

a.豎光帶穿過點狀光，無水平隱斜（見圖4a）。

b.光帶與光點分離，光帶在右，光點在左，說明患眼是內隱斜。在左眼前遞增BO棱鏡，遞增的過程中，光帶和光點逐漸靠近，直到豎直光帶穿過光點。此時所加棱鏡度即為內隱斜量（見圖4b）。

c.豎直光帶左，點光在右，是外隱斜。在左眼前逐漸增加BI棱鏡，使光帶和光點漸漸接近，直到光帶穿過光點。所加的棱鏡度即為外隱斜的值（見圖4c）。

圖4

（2）上隱斜的檢查。Maddox桿圓柱棒豎直放置在右眼前，投射點狀光，兩眼同時觀察視標。右眼通過馬氏桿會將點狀光看成一水平光帶，左眼看的仍然是點狀光。觀察結果有3種可能：

a.水平光帶穿過點光，兩眼均無上隱斜（見圖5a）。

b.水平光帶在下，光點在上，說明右眼上隱斜。在右眼前置BD棱鏡，或左眼前加BU棱鏡。逐漸由少到多遞增棱鏡，直到水平光帶穿過光點。此時所加的棱鏡度即是右上隱斜的度。

c.水平光帶在上，光點在下，為左眼上隱斜。在左眼前遞增BD三棱鏡，或在右眼前遞增BU棱鏡，直到水平光帶穿過光點。所加棱鏡即是左上隱斜度。（見圖5b）

但需要注意的是，上隱斜也屬于雙眼視異常范疇，右眼上隱斜，左眼一定是下隱斜；反之，左眼是上隱斜，右眼一定是下隱斜（見圖5c）。

圖5

4.4 馮·格雷夫法（Von Graefe）檢查

4.4.1 Von Graefe檢查準備：

（1）完全矯正屈光不正患者。

（2）右眼前放置1 2△基底向內的棱鏡（B I 1 2△）；左眼前放置6△基底向上的棱鏡（BU6△）。

（3）被檢者注視單個/行視標（6m或40cm）。（注：此視標應為被檢者屈光度較大的一眼所能達到的最好視力的上一行視標。）

（4）確保被檢者雙眼能同時看到兩個物像，一視標位于右上方（右眼圖像），另一視標位于左下方（左眼圖像），令被檢者注視并讀出下方視標。

4.4.2 Von Graefe檢查方法

（1）測量水平隱斜時、以每秒2△的速度逐漸減少右眼的棱鏡，直到被檢者報告兩個視標在垂直位上對成一直線。

（2）記錄此時的棱鏡基底方向和度數。

（3）繼續同向改變棱鏡的度數，至視標變成左上和右下，反方向旋轉棱鏡直至視標重新在垂直方向排列成線，記錄。

（4）如兩次的結果在3Δ以內，求均值，此即為隱斜度數，其基底方向表示隱斜視的類型。

（5）基底向內：外隱斜；基底向外：內隱斜。

4.5 其他檢查

紅玻片檢查、同時機檢查、雙4△三棱鏡檢查等。

5 近視驗配中眼位對配鏡處方的影響

5.1 驗光實例

例1：陸某，男，17歲，于2013年7月2日來店要求配鏡，主訴：原鏡配戴不久便不舒服。原鏡度數：OD：-7.00DS→1.0，OS：-7. 25DS→1.0，光心距：60mm。應用綜合驗光儀進行規范驗光后，查眼位：內隱斜，測遠距離內隱斜：BI 4△，近距離內隱斜：BI 7△，AC/A值：7△/D，經患者試戴，得出光度為：OD：-6.75DS→0.8，OS：-7.00DS→0.8，PD：60mm，重新配鏡后患者癥狀消失。

例2：王某，女，25歲，主訴：近距離閱讀短時頭痛，視近模糊等癥狀，測原鏡光度：OD：-6.00DS/-1.00DC×170→1.2，OS：-5.00DS/-0.50D C×180→1.2，P D =60m m。應用綜合驗光儀進行規范驗光后，眼位：內隱斜，測遠距離內隱斜：BI 5△，近距離內隱斜：BI 14△，AC/A值：9△/D，經患者試戴，得出光度為：O D：-5.50DS/-1.00DC×170→0.8，OS：-4.50DS/-0.50DCX180→0.8，PD：60 mm。重新配鏡后患者癥狀消失。

例3：李某，男，1 5歲，主訴：戴近視控制鏡（原鏡）不舒服，測原光度：R：-4.50DS/-0.75DC×170→0.8，L：-5.00DS/-0.7 5 D C×1 6 5→0.8，P D：6 9 m m，A D D：+1.50D。應用綜合驗光儀進行規范驗光后，眼位：外隱斜、AC/A值正常，經患者試戴，得出光度如下：R：-4.75DS/-0.75DC×170→1.0，L：-5.25DS/-0.75DC×165→1.0，PD：69mm。重新配鏡后患者癥狀消失。

例4：女，32歲，主訴：看東西重影，頭往下看，眼位往上翻，癥狀已存在兩年多時間，測原光度為：R：-0.75DS/-0.50DC×90→1.0，L：-0.50DS/-0.50DC×105→1.0，PD：63mm。應用綜合驗光儀進行規范驗光，經眼位檢查，患者試戴得出光度為：R：-0.75DS/-0.50DC×90/1.5ΔBU→1.0，L：-0.50DS/-0.50DC×105/1.5ΔBD→1.0，PD：63mm。重新配制后患者癥狀消失。

5.2 近視驗配中眼位對配鏡處方影響的原因分析

例1、例2是由于患者眼位內隱斜，AC/A值較大，內隱斜是靠PRV正聚散能力BO（開散力）補償所以不至于形成雙影，加之正度數會導致PRV正聚散能力BO（開散力），近視度數應降低度數處理，患者戴原鏡上網看字不清楚、不舒服，是由于原鏡光度過矯，眼睛為了形成清晰的像過度使用調節，導致調節和集合不協調，從而引起視疲勞、上網不清楚、不舒服。

例3是由于患者有外隱斜，AC/A值正常， 外隱斜是靠NRV負聚散能力BI（內聚力）補償所以不至于形成雙影，加上負度數會導致NRV負聚散能力BI（內聚力），該患者當初在配漸進片時，未檢查眼位與調節功能，導致出現較大的集合不足型外隱斜，在矯正好遠眼位的外隱斜后，患者看近時仍有明顯的外隱斜，用馬氏桿檢查時，加-1.50DS外隱斜明顯減少，加+1.50DS外隱斜明顯增加，而患者原配漸進片下加+1.50D。

例4是由于患者左眼上斜、右眼下斜的垂直隱斜視，因為人眼在垂直方向承受的三棱鏡度不能超過0.4Δ。超過這個度數患者會視物不舒服、重影等癥狀。

6 結論

由上述實例分析可以看出，規范的驗光配鏡對近視患者獲得清晰、健康、舒適的視力具有非常重要的作用。尤其是正確檢查眼位，對配鏡處方影響具有重要意義，看遠視力一定要清晰，近視力是否加正鏡應該根據眼位、調節等情況而定。

（1）當眼位正位，AC/A值正常時，近視度數正常驗配；當眼位正位，AC/A值比較大時，應降低度數處理；當眼位正位，AC/A值比較小時，應提高度數處理。

（2）當有內隱斜，AC/A值正常時，近視度數可以低矯；當有內隱斜，AC/A比較大時，應降低度數處理；當有內隱斜，AC/A值比較小時，近視度數可以不變，但要測試輻輳與調節情況，必要時用棱鏡處方。

（3）當有外隱斜，AC/A值正常時，近視度數可以過矯；當有外隱斜，AC/A值較大時，近視度數可以不變，但是要測試輻輳與調節情況，必要時用棱鏡處方；當有外隱斜，AC/A值較小時，近視度數可以過矯，應增加度數處理，必要時用棱鏡處方。