1405例肝硬化并發敗血癥病原特點及預后分析

陳素明，崔恩博，熊藝茹，鮑春梅，賈田野，王歡，張成龍，張鞠玲，龐君麗，曲芬，毛遠麗

1405例肝硬化并發敗血癥病原特點及預后分析

陳素明，崔恩博，熊藝茹，鮑春梅，賈田野，王歡，張成龍，張鞠玲，龐君麗，曲芬，毛遠麗

目的分析肝硬化敗血癥患者的病原特點及預后，為有效救治提供依據。方法回顧分析我院肝硬化住院患者中有敗血癥臨床征象并血培養陽性的病例資料，進一步分析其感染病原特點及預后。結果2011—2013年進行血培養的肝硬化患者12 307例，血培養陽性1405例（11.42%）。病原菌包括革蘭陰性桿菌（729株，51.89%）、革蘭陽性球菌（604株，42.99%）、真菌（51株，3.63%）及其他（21株，1.49%）。敗血癥組中腹腔穿刺（25.69%）、肝癌有創治療（18.65%）、靜脈留置管（16.65%）、留置導尿管（16.16%）及糖尿病（5.12%）的比例明顯高于對照組（P＜0.05）；革蘭陰性桿菌感染組病死率（19.34%）明顯高于革蘭陽性球菌組（6.46%）（P＜0.05）；鮑曼不動桿菌感染病死率（56.52%）和銅綠假單胞菌感染病死率（58.62%）明顯高于大腸埃希菌（30.23%）（P＜0.05）。結論肝硬化敗血癥以革蘭陰性桿菌感染為主，不同種類感染病原的預后不同，穿刺、肝癌有創治療、插管及糖尿病患者更容易發生敗血癥。

肝硬化；敗血癥；病原特征

敗血癥是肝硬化常見并發癥，肝硬化患者由于網狀內皮系統嚴重受損、補體缺陷、中性粒細胞、T淋巴細胞及B淋巴細胞功能缺陷、巨噬細胞吞噬功能及免疫球蛋白功能下降等，易發生院內細菌感染，感染率達20%～60%[1]。其中敗血癥的發病率為3.5%～8.8%[2]，是最常見、最危險、預后最差的感染之一[3]。早期認識肝硬化患者血液感染的特征和影響因素，積極采取綜合對癥治療是救治成功的關鍵[4]。本文擬探討肝硬化患者血液感染的病原特征、預后及相關危險因素，為臨床有效救治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象選取2011年1月—2013年12月在我院住院的肝炎肝硬化患者中有臨床敗血癥征象并血培養陽性的患者1405例（敗血癥組），分析其一般情況、原發病、并發癥、實驗室結果和預后，同時選取同期住院的年齡、性別、基礎疾病相同但無感染征象的肝硬化患者1400例為對照組。

1.2 診斷標準敗血癥診斷參考文獻［5］：①畏寒、發熱；②不明原因急性發熱，或局部病灶經有效抗菌藥物治療無效；③中毒性休克；④外周血白細胞及中性粒細胞升高或明顯減少；⑤血或骨髓培養陽性。具備前4項中的1項加上第5項即可確診。

1.3 血液標本培養和鑒定抗菌藥物治療前，以正在發冷發熱時或之前半小時，以嚴格無菌操作抽取血標本10ml床旁接種血培養瓶，經BacT/Alert3D全自動血培養微生物檢測儀（法國梅里埃公司）培養，陽性報警后，接種血平板和中國藍平板。細菌鑒定使用VITEKⅡ微生物鑒定系統（法國梅里埃公司）。

1.4 統計學處理采用CHISS 2004軟件進行統計分析。組間率的比較用四格表χ2檢驗或R×Cχ2檢驗，率的多重比較用Scheffe法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況3年間有臨床感染征象并進行血培養的肝硬化患者12 307例，培養陽性1405例（11.42%），其中男1086例，女319例，年齡（52.3± 11.6）歲。敗血癥發生時間為入院后3～14 d，其中乙型肝炎（乙肝）肝硬化783例，原發性肝癌262例，酒精性肝硬化187例，丙型肝炎（丙肝）肝硬化115例，原發性膽汁肝硬化58例。對照組中男1106例，女294例，年齡（51.2±12.4）歲，其中乙肝肝硬化828例，酒精性肝硬化251例，丙肝肝硬化148例，原發性肝癌93例，原發性膽汁肝硬化80例。2組在年齡、性別及原發病種構成方面均衡。

2.2 血液感染細菌種類及構成引起敗血癥的病原菌包括革蘭陰性桿菌（729株，51.89%）、革蘭陽性球菌（604株，42.99%）、真菌（51株，3.63%）及其他（21株，1.49%）。見表1。

2.3 2組重要的并發疾病及侵入性操作敗血癥組糖尿病、發生敗血癥前接受肝臟有創治療（介入治療、射頻治療、移植和手術治療）、靜脈留置管、留置導尿管及腹腔穿刺的比例明顯高于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表1 肝硬化敗血癥患者血液感染細菌種類及構成比Table 1 Species and proportion of bacteria causing blood infection in cirrhotic patientsw ith bacterem ia

表2 2組重要的并發疾病及侵入性操作情況比較［例(%)］Table 2 Com parison ofmajor com plications and invasive operations between the two groups[cases(%)]

2.4 不同感染菌種組的臨床轉歸敗血癥組轉歸情況為：治愈1126例，好轉72例，死亡207例（14.73%）。不同種類病原菌的預后明顯不同，各組比較，革蘭陰性桿菌組的病死率明顯高于革蘭陽性球菌（P＜0.01），與真菌組差異無統計學意義（P＞0.05）。在革蘭陰性桿菌組中，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染病死率明顯高于大腸埃希菌組（P＜0.01），但鮑曼不動桿菌組和銅綠假單胞菌組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3～4。

表3 3組不同類別細菌感染的預后比較［例(%)］Table 3 Com parison of the prognosis among the three groupsw ith different bacterial infections[cases(%)]

表4 3種重要革蘭陰性桿菌感染的預后比較［例(%)］Table 4 Comparison of the prognosis among the three groups w ith different gram-negtive bacilli infections[cases (%)]

3 討論

血液感染是肝硬化常見的并發癥，隨著診治等侵襲性操作的廣泛應用，發病率呈上升趨勢。本組均為肝硬化患者，是易感人群。肝硬化發生敗血癥因素與其結構和功能的特殊性有直接關系，其中細菌易位在肝硬化并發感染中發揮了重要的作用，即腸道細菌及其產物（脂多糖和內毒素等）從腸腔遷移至腸系膜淋巴結、血液及其他腸外組織和器官的過程[6]。研究發現，最容易發生易位的細菌是腸道病原菌，包括革蘭陰性腸桿菌科（大腸埃希桿菌及肺炎克雷伯桿菌）、腸球菌和鏈球菌，厭氧菌很少發生易位[6-7]。另一方面，機體免疫功能減退，單核巨噬細胞系統（mononuclear phagocyte system,MPS）發生功能障礙[8]。MPS是機體針對敗血癥和其他血源性感染的主要免疫防御系統，正常情況下，80% MPS的吞噬功能由肝臟庫普弗細胞完成。由于肝硬化時肝臟庫普弗細胞數量減少及功能降低，血漿纖維連接蛋白減少，導致MPS吞噬功能降低，不能完全清除經門靜脈或淋巴管侵入的腸源性細菌，引發敗血癥。

敗血癥的致病菌種類可因基礎疾病而不同，惡性血液病敗血癥感染以大腸埃希菌多見，糖尿病敗血癥以肺炎克雷伯菌多見，新生兒敗血癥以凝固酶陰性葡萄球菌多見[9-11]。本研究顯示，引起肝硬化患者敗血癥的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌占絕對優勢，其次是腸桿菌屬、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，氣單胞菌占1.28%，沙門菌和霍亂弧菌均存在，腸道病原菌成為肝硬化患者敗血癥病原組成的特征之一，明顯高于其他疾病的血液感染[12]。近年來，革蘭陽性球菌在血液感染中的比例不斷上升，特別是凝固酶陰性葡萄球菌（coagulasenegative staphylococci,CNS）相較于其他鏈球菌和腸球菌屬較多。CNS是通常棲居于人體皮膚和黏膜的常見細菌，為條件致病菌，雖毒性弱、致病力較低，但某些情況下（如機體免疫力低下或患者接受侵入性診療）感染風險增大。通常情況下難以區分致病菌和污染菌，須結合臨床表現（如突然發熱、白細胞升高）及感染的危險因素（包括植入各種留置導管、血培養陽性報警時間小于48 h、連續2次培養出同一種CNS），可考慮此菌感染[13]。同時血培養標本的嚴格無菌操作也是排除污染的必要手段。本研究真菌感染主要為白色念珠菌，真菌敗血癥的發病率為3.63%，遠高于美國報道的0.3%～1.0%[14]，須引起臨床注意。

醫院感染敗血癥可發生于住院的任何時期。一般認為，隨著住院時間的延長，感染率升高。本研究敗血癥的發生時間為入院后3～14 d，其中以住院第1周最多。除外患者本身糖尿病、泌尿系統疾病及肝癌等疾病因素外，診療過程也在肝硬化敗血癥的發生中起一定的作用，如腹腔穿刺、肝癌有創治療、靜脈留置管、導尿管、三腔止血管及血液透析等有創操作均增大了敗血癥發生的危險性。實驗室檢測數據表明，患者的基礎狀態為合并糖尿病、肝腎功能受損嚴重、以凝血功能差和尿素及肌肝異常升高為主要改變，均降低了清除細菌的能力，導致易發生感染，為敗血癥的危險因素。有研究報道若伴消化道出血，敗血癥發病率可升高至45%，明顯高于普通住院患者（5%～7%）[15]。氣管插管、氣管切開機械通氣及靜脈高能營養補充更容易誘發真菌敗血癥[16-17]。如患者同時存在多項危險因素，將直接增大病死率。加強診療過程中的無菌操作，積極治療患者的基礎疾病，是預防和治療肝硬化敗血癥的關鍵要素之一。

本組肝硬化患者合并敗血癥使病情加重并增大治療難度，病死率達14.73%，受基礎狀態及合并癥等多因素影響。同為敗血癥，不同病原菌感染的預后不同，肝硬化患者敗血癥感染革蘭陰性桿菌比例較高且預后差，與大多文獻報道一致[18-19]。這可能與革蘭陰性桿菌細胞壁釋放大量內毒素，引起嚴重的全身中毒癥狀并加重肝功能惡化有關[20]。同為革蘭陰性桿菌，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌敗血癥有更高的病死率，因其常發生在重癥監護室，且多重耐藥較多，影響治療效果，成為肝硬化惡化或死亡的一個重要因素[16，21]。提示對于肝硬化并發敗血癥患者要注重病原學監測，以加強診治的針對性。

肝硬化敗血癥感染病原菌種類、感染及預后的影響因素多，須在臨床實踐中不斷總結，警惕易感因素，嚴格無菌操作，準確把握預測指標，提高早期診斷和預警能力，及時正確治療，提高患者的生存率。

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（2014-04-22收稿 2014-05-16修回）

（責任編委 張玲霞 本文編輯 陳玉琪）

Pathogenic characteristics and the prognosis
in 1405 cirrhotic patients com p licated by bacterem ia

CHEN Su-ming,CUIEn-bo,XIONG Yi-ru,BAO Chun-mei,JIA Tian-ye, WANG Huan,ZHANG Cheng-long,ZHANG Ju-ling,PANG Jun-li,QU Fen*,MAO Yuan-li*
Clinical Laboratory Centre,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author.QU Fen,E-mail:qf302@163.com;MAO Yuan-li,E-mail:maoyuanlee@gmail.com

Objective To analyze the pathogenic characteristics and the prognosis of cirrhotic patientswith bacteremia,so as to provide evidence for effective clinical treatment.M ethods The clinical data of cirrhotic patientswith clinical signs of bacteremia and blood culture positive,who were treated in our hospital during 2011-2013,were analyzed retrospectively.The pathogenic characteristics and prognosis of the patients were analyzed as well.Results Of 12 307 cirrhotic patients undergoing blood culture during 2011-2013,1405(11.42%)were blood culture positive.Pathogenic bacteria included 729(51.89%)strains of gram-negative bacilli,604(42.99%)strains of gram-positive cocci,51(3.63%)strains of fungi and 21(1.49%)strains of other bacteria.The proportions of the patients receiving abdominal punctuation(25.69%),invasive treatment of liver cancer(18.65%),venous catheter (16.65%)and indwelling urinary catheter(16.16%),and suffering from diabetes(5.12%)in bacteremia group were significantly higher than those of the control group(P＜0.05).Themortality rate of gram-negative bacilligroup(19.34%)was significantly higher than that of gram-positive cocci group(6.46%)(P＜0.05).Themortality rates of Acinetobacter baumannii infection(56.52%)and Paeudomomas aeruginosa infection(58.62%)were significantly higher than that of Escherichia coli infection(30.23%)(P＜0.05).Conclusions Gramnegative bacilliare themost frequent bacteria in cirrhotic patients with bacteremia.The prognosis is different in infections caused by different bacteria.Those patients receiving abdominal punctuation,invasive treatment of liver ca0ncer and venous catheter,and suffering from diabetes aremore likely to develop bacteremia.

liver cirrhosis;bacteremia;pathogenic characteristics

R575.2

A

1007-8134(2014)03-0148-04

國家“十二五”科技重大專項（2013ZX10004203001）

100039北京，解放軍第三〇二醫院臨床檢驗醫學中心（陳素明、崔恩博、鮑春梅、賈田野、王歡、張成龍、張鞠玲、龐君麗、曲芬、毛遠麗），醫務部科訓科（熊藝茹）

曲芬，E-mail:qf302@163.com；毛遠麗，E-mail:maoyuanlee@gmail.com