加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)降低重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣相關(guān)肺炎率分析

吳國芳

山西省萬榮縣人民醫(yī)院 山西萬榮 044200

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)降低重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣相關(guān)肺炎率分析

吳國芳

山西省萬榮縣人民醫(yī)院 山西萬榮 044200

目的:探究加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎率的關(guān)系，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析。方法:我院2013年5月實(shí)施了加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)措施，現(xiàn)將治療時(shí)使用機(jī)械通氣的160例患者分為兩組:80例患者設(shè)為A組(加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理前);2013年5月－2014年4月的80例患者設(shè)為B組(加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理后)，對(duì)其前后的發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。兩組患者之間在性別、年齡和平均病情上并沒有明顯差異(即P＞0.05)。結(jié)果:加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理前的機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)病率為56.26%，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理后發(fā)病率為25.00%。結(jié)論:加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理如加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療行為和醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理方式等，可以在一定程度上降低重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。

風(fēng)險(xiǎn)管理;重癥監(jiān)護(hù)室;機(jī)械通氣性相關(guān)性肺炎

目前，機(jī)械通氣在醫(yī)療上的使用已經(jīng)很普遍，尤其是應(yīng)用在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中。而這個(gè)應(yīng)用的增加在一定程度上又增加了機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生。機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎，又稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的重要類型。按照其發(fā)病時(shí)間(機(jī)械通氣前后)分為早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP。醫(yī)院獲得性病是目前產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要矛盾之一，為減少醫(yī)院獲得性病的發(fā)生，醫(yī)院需要采取對(duì)應(yīng)的措施，現(xiàn)從加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)降低重癥監(jiān)護(hù)室VAP發(fā)生率進(jìn)行研究和分析，具體報(bào)告如下:

1 資料和方法

1.1 基本資料

分別統(tǒng)計(jì)2012年5月－2013年4月和2013年5月－2014年4月來我院治療使用機(jī)械通氣的患者是否發(fā)生機(jī)械通氣肺炎的情況，其中A組(加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理前)患者80例，男性36例，女性44例，平均病程為11.38 ±2.01年;平均年齡為36±6.08;B組(加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理后)患者80例，男性38例，女性42例，平均年齡為36±5.89，平均病程為11.32±3.23年。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法測(cè)得A組和B組在性別、年齡和平均病程上并沒有顯著性差異(P＞0.05)，也即差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，在只有風(fēng)險(xiǎn)管理為單因素變化中，可以將A組和B組的機(jī)械通氣肺炎率進(jìn)行比較。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)兩組患者在使用機(jī)械通氣前后發(fā)生和未發(fā)生機(jī)械通氣肺炎的例數(shù)，其中，患者痰標(biāo)本的收集方法為:采用一次性無菌吸痰管分別吸取患者各器官分泌物作為標(biāo)本，行48小時(shí)機(jī)械通氣后，取拔管頂端的分泌物做微生物培養(yǎng)和檢測(cè)實(shí)驗(yàn)。

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理是管理學(xué)的內(nèi)容之一，在20世紀(jì)80年代末90年代初被引入到醫(yī)療管理上［2］，任何醫(yī)療行為都存在一定程度上的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理可以提高醫(yī)療質(zhì)量。將A組患者和B組患進(jìn)行的醫(yī)療情況(包括醫(yī)療行為、醫(yī)療人員和醫(yī)療環(huán)境)進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，最后可以總結(jié)出ICU機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生主要存在著以下管理風(fēng)險(xiǎn):1意外脫管:意外拔除管道是ICU中常見的問題［3］，ICU中危重病人一般需要使用多種管道，使用起來相對(duì)比較復(fù)雜，在沒人或少人護(hù)理的情況下(尤其在護(hù)理人員交接班時(shí))，導(dǎo)管可能會(huì)被意外拔出，可能發(fā)生由于患者拒絕對(duì)醫(yī)療的進(jìn)行而有意拔出管道的現(xiàn)象，尤其多發(fā)生在處于好的精神環(huán)境或心理素質(zhì)相對(duì)較低的患者中。我院的做法是多次開展護(hù)士培訓(xùn)工作，并要求各科之間的工作人員互相監(jiān)督，在工作量較大時(shí)，及時(shí)地增加相關(guān)的值班人員，以減少一些人為或非人為的意外事故發(fā)生。2呼吸管道管理:防止VAP的發(fā)生需要盡最大可能地做好呼吸道管理［4］，經(jīng)過前后兩組患者的對(duì)比數(shù)據(jù)，我們得出在患者進(jìn)行持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)該定期地更換呼吸機(jī)管道，同時(shí)及時(shí)地進(jìn)行消毒處理，以平均48－72 h一次為宜，特殊情況需特殊處理。另外，在更換期間需嚴(yán)格無菌操作和正確的清理方式，以避免發(fā)生感染。另一方面，相關(guān)工作人員需要定期地對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維修和維修，做好改善工作或引進(jìn)新的醫(yī)療設(shè)備。3.平臥體位:

對(duì)于病情比較嚴(yán)重的患者而言，尤其是呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)等功能疾病者，躺臥、坐立的體位對(duì)患者的生理和病情將可能有很大的影響。一般情況下，根據(jù)患者的合并心功能及其生命體征的穩(wěn)定情況可以給患者調(diào)節(jié)病床床頭的高度，維持最適合的體位，盡可能地增大患者的肺活量、減少回心血量使其能順利地進(jìn)行氣體交換，及時(shí)地給機(jī)體提供氧氣以及減少體內(nèi)二氧化碳的積累。4增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì):了解患者對(duì)醫(yī)療行為的心態(tài)非常重要，因此醫(yī)護(hù)人員和患者應(yīng)該保持良好的溝通關(guān)系，以確保第一時(shí)間按照患者的意愿進(jìn)行科學(xué)地處理，如在應(yīng)用某種醫(yī)療設(shè)備或注射某種藥劑時(shí)詢問患者是否感覺有不良現(xiàn)象(過冷、過熱或產(chǎn)生其他過敏反應(yīng)等)。與此同時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的情緒波動(dòng)較大時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系患者的家屬，盡可能地打消患者消極情緒，讓患者盡可能保持一個(gè)良好的心態(tài)和良好的心情去面對(duì)自己的病情和戰(zhàn)勝病魔。有些護(hù)理人員缺乏安全意識(shí)，容易疏忽細(xì)節(jié)性的安全隱患，需要對(duì)所有醫(yī)護(hù)員人定期地進(jìn)行素質(zhì)培訓(xùn)，增強(qiáng)高危意識(shí)，培養(yǎng)責(zé)任心和耐心。一切家屬探視都應(yīng)該以患者安全考慮為主，為確保重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療環(huán)境良好，必要時(shí)探視者需進(jìn)行嚴(yán)格的穿戴措施(隔離衣、口罩、帽子及拖鞋等)。

1.3 觀察指標(biāo)

機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的診斷方式:嚴(yán)格按照我國診斷該病的診斷方式，即:①未患肺部感染性病變和原有肺部感染性病變的患者通過使用機(jī)械通氣48小時(shí)以后，有膿性分泌物在患者的呼吸道中產(chǎn)生，氣道有陽性或者新的病原體產(chǎn)生;②X線片出現(xiàn)新的浸潤陰影，肺部可聞及濕啰音;③臨床出現(xiàn)發(fā)熱(體溫超過37.5攝氏度)、體內(nèi)血液中白細(xì)胞的總數(shù)較前提高(大于10×109)［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS17.0軟件對(duì)此次報(bào)告中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01時(shí)為差異有極其顯著性意義。

2 結(jié)果

兩組使用機(jī)械通氣的患者發(fā)生VAP情況如表1所示，從表1的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn):A組當(dāng)中的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為56.26%，而B組的發(fā)病率為25.0%，兩組差異明顯，由此可以得出:加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理后機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)病率有所降低。

表1 兩組使用機(jī)械通氣的患者發(fā)生VAP情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎是患者在使用機(jī)械通氣48小時(shí)內(nèi)和拔管48小時(shí)內(nèi)而產(chǎn)生的肺炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)，機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的病死率為20%～71%，且在歐美發(fā)達(dá)國家中機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎位居醫(yī)院感染的第2、3位，是醫(yī)院感染中最主要的死亡原因，而相關(guān)文獻(xiàn)指出，VAP在我國的發(fā)生率約為40%，而死亡率卻高達(dá)49%左右。據(jù)相關(guān)報(bào)告證實(shí)，采集機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎患者的痰液進(jìn)行檢測(cè)，得知其病原體通常為細(xì)菌，尤其為革蘭氏陰性桿菌為主。

醫(yī)院獲得性病極其容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和收到醫(yī)療投訴，然而，絕大多數(shù)醫(yī)療行為都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)院應(yīng)該高度重視在醫(yī)院中一切與醫(yī)療相關(guān)的因素，應(yīng)該重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。而機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎又具備較高的發(fā)病率和病死率，由此看來VAP需要得到醫(yī)療上更進(jìn)一步的重視，需要充分考慮各方面的風(fēng)險(xiǎn)因素，并采取科學(xué)的方案減少和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而控制機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率。

重癥監(jiān)護(hù)室里絕大多數(shù)為危重病人，病情越是嚴(yán)重的患者越是需要家屬和醫(yī)護(hù)人員的幫助，醫(yī)院需在人力、物力及技術(shù)上需給予最佳保障，積極主動(dòng)觀察患者的精神面貌和情緒波動(dòng)情況，給予精神上的支持和鼓勵(lì)。同時(shí)，必須建立健全的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，必要時(shí)成立科室護(hù)理骨干小組，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行及時(shí)和定期的檢查，維持ICU中的醫(yī)療環(huán)境處于良好狀態(tài)。

［1］程蕾.降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的循證護(hù)理認(rèn)知與實(shí)踐的現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策研究［D］.南方醫(yī)科大學(xué)，2012.

［2］張艾寧.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(25):35－37.

［3］林真珠.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析［D］.南方醫(yī)科大學(xué)，2011.

［4］張志強(qiáng).機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析［D］.山東大學(xué)，2012.

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1009－6019(2014)09－0064－01