取消藥品加價，通過醫療服務價格補償方式探討

陳葉如

福建省立醫院 福建福州 350001

取消藥品加價，通過醫療服務價格補償方式探討

陳葉如

福建省立醫院 福建福州 350001

十八屆三中全會《決定》提出:"加快公立醫院改革，落實政府責任"。以藥養醫已是醫療體制的頑疾，"取消藥品加成""藥品零差價"已是醫改刻不容緩的事情。然而"藥品零差價"所造成的醫院收入的減少又該如何補償也是無法回避的問題。

1、藥品加價的前因后果

我國現行的藥品加成作為一項政策補貼從1954年開始實行。由于當時國家財力所限，不能給醫院更多的補貼，便出臺了藥品加成政策，即醫院可以通過銷售藥品來增加一部分收入，補充運行中的虧損，這條政策出臺近60年以來對于公立醫院的發展起到一定的作用，促進了醫療衛生事業發展，但也造成目前"以藥養醫"的狀況，藥品加成成為公立醫院增加收入的重要途徑。

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》指出推進公立醫院補償機制改革。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。積極探索醫藥分開的多種有效途徑。適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率。但2012版的《全國醫療服務價格項目規范》中并沒有藥事服務費。

國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》提出建立科學補償機制。破除以藥補醫，公立醫院取消藥品加成，減少的合理收入通過提高醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強成本控制管理體制、節約運行成本等多方面共擔。

2、目前福建省藥品加價規則

福建省糾風辦聯合7部門下發的《2006年糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作實施意見》規定，醫療機構出售藥品應以最小零售包裝的實際采購價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，實際采購價高于500元的，最高加價額一律不得超過75元，中藥飲片加價率原則上應控制在25%以內。到目前為止，福建省、市屬醫療機構仍按此規定實施。

從上圖可以看出，自《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》推出以來，藥品收入占醫療機構的醫療收入或業務收入的比重省級醫院較市級醫院比重大，總體呈逐年下降的趨勢，但仍占醫療機構收入中較大比例。

4、取消藥品加成，造成醫療機構收入減少，補償方案

目前我國財政投入能力有限，據悉XX省取消藥品加成，準備補償的方案如下:省屬醫療單位95%由調整醫療服務項目價格補償取消藥品加成而造成減少的收入，5%由醫療機構加強自身的管理，降低醫療成本來補償;市屬醫療機構90%由調整醫療服務項目價格補償，10%由財政補貼;縣級醫療機構85%調整醫療服務項目價格補償，15%由財政補貼醫療服務項目的價格調整。若按此方案執行，則醫療服務項目價格的調整關系到醫療機構的生存和發展。

5、醫療服務價格項目分類及項目數

為了使《全國醫療服務價格項目規范》更科學、更先進、更符合我國醫療衛生改革與發展的新形勢需求，2012年國家發展改革委員會與衛生部共同修訂了《全國醫療服務價格項目規范》(下稱"新《規范》")，該"新《規范》"共有9360項(其中綜合醫療服務142項、病理學診斷53項、實驗室診斷1104項、影像學診斷575項、臨床診斷868項、臨床手術治療5477項、臨床非手術治療416項、臨床物理治療233項、康復醫療150項、輔助操作15項、中醫醫療服務327項)較2001版的《規范》4170項(其中綜合醫療服務類90項、醫技診療類1097項、臨床診療類2859項、中醫及民族醫診療類124項)多了5190項。但衛生部和發改委只制定醫療服務項目，價格由各省份根據各省份情況自行定價。

6、各類醫療服務項目在醫療機構醫療收中的比例

3、XX省2011－2013年省、市級醫醫院的藥占比分析

XX省省、市級醫院藥占比表

從上表各類醫療收入中檢查、化驗、衛生材料、治療收入占總收入的比例較高，但檢查、化驗、衛生材料并不能完全體現醫務人員的勞動價值，同時相較于手術、護理、診查費的定價偏高，若只按醫療收入較高的部分或普遍調高醫療服務項目價格，醫療總收入大幅提高，但整體醫療服務項目定價畸形，更加無法體現醫務人員的勞動價值。

7、目前醫療服務項目定價不合理處

掛號費、診查費、護理費、床位費均屬于綜合醫療服務類，2004版《規范》共90項，2012版新《規范》142項，該類雖然項目數不多但到醫療機構就醫的患者幾乎都會涉及，具有金額小、數量大、對醫療機構的收入影響極大，從大多數省份該類醫療服務項目定價偏低，如2012年XX省將2004年的I級護理10元/日調高至15元/日(含需要護士每15 －30分鐘巡視觀察一次，觀察病情變化，根據病情測量生合體征，進行護理評估及一般生活護理，作好衛生宣教及出院指導)，該省副高以下醫務工作者的人均小時工資為33.61元，定價仍偏低，本人認為應當根據當地醫護人員人均小時工資收入測算綜合服務類醫療服務項目的價格并給予以調整。

手術治療類是最能體現醫務人員技術水平、勞動強度及醫療機構整體醫療水平的醫療服務項目。由于04年定價時對人力成本及技術難度等多種因素考慮較少，相較于以固定資產折舊占主要成本的檢查類項目來說定價嚴重偏低，如XX省"闌尾切除術"650元/次，需要3位醫生2位護士，平均耗時2小時。而使用螺旋CT"做X線計算機體層(CT)成像" 675元/部位，需2名醫師1名技術人員，平均耗時1.5小時;"磁共振心臟功能檢查"1020元/每部位"。磁共振掃描(MRI)的說明:計價場強:以場強0.5－1T為基價，不足0.5T時按70%收取，超過1T低于1.5T加收40%，達到1.5T雙梯度(或采集通道這8通道，并帶頻譜分析、腦功能成像、心臟成像軟件的)加收100%;使用心電或呼吸門控設備加收10%。這種以設備價值定價的方式導致各醫療機構不顧自身醫療水平是否需要以及是否有足夠的病人，爭相購置高檔的設備。2012版新《規范》不再按上述方式設定醫療服務項目。本人認為這種以設備定價的方式不可取，公立醫療機構的大型醫用設備應由政府統籌考慮，并由財政出資，不再將這些設備的固定資產的折舊打入醫療服務項目定價中，由患者負擔，這樣也可以抑制醫療機構過度檢查的行為。

總之，在2012版新《規范》尚未出臺的情況下，取消藥品加成，調整醫療服務項目價格應以結構性調整為前提，總量控制，適當調低大型醫用設備的檢查項目及用儀器設備做的檢驗項目的定價，將降低的部分項目的金額及取消藥品加成后造成醫療收入減少部分金額相加，用于收大幅提高能體現醫務人員勞動價值的項目如:手術、治療、護理、診察費即綜合醫療服務類、臨床診療類項目的價格。

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1009－6019(2014)09－0312－02