在線血液透析濾過對維持性血液透析患者微炎癥與營養狀況的影響

陳仁貴 葉婷 趙文琪 劉娜 周露 車華 蘇東東

隨著血液凈化技術的發展和透析機的改進，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的終末期腎病患者的生存率不斷提高。研究發現MHD患者體內普遍存在著微炎癥狀態［1］。近年來隨著營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化(malnutrition，inflammation，and atherosclerosis，MIA)綜合征［2］的提出，MHD 患者體內的炎癥反應與營養不良、心血管遠期并發癥之間的關系日益受到重視。本文通過對我院血液凈化中心的40例MHD患者各項生化指標的檢測，探討在線血液透析濾過(on-line hemodiafiltration，OLHDF)對維持性透析患者微炎癥和營養狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2013年2月在我院血液透析中心進行維持性血液透析的終末期腎病患者40例，隨機分為2組:OLHDF組20例，男13例，女7 例;年齡22～85 歲，平均年齡(44.7 ±15.3)歲，其中糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎5例，高血壓性腎病4例，梗阻性腎病3例，IgA腎病2例，平均HD時間為(3.4±1.0)年;HD 組20例，男12例，女8例;年齡24～78歲，平均(46.2±16.2)歲，其中糖尿病腎病4例，慢性腎小球腎炎7例，高血壓性腎病5例，梗阻性腎病2例，IgA腎病2例，平均HD時間為(3.2±0.6)年。2組病例在性別比、年齡、體質、原發病、病程、透析時間方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均未合并急慢性感染、惡性腫瘤、多器官功能衰竭，未使用糖皮質激素及免疫抑制劑，且近6個月無輸血史。

1.2 研究方法 OLHDF組:采用每周1次HDF+每周兩次HD的治療模式，HDF采用德國Fesenus 4008S型血液透析濾過機，后稀釋模式，置換量＞15 L/次，采用膜面積為1.5 m2的旭化成醫療器械有限公司的REXEED-15UC聚砜膜濾過器，超濾系數為55 ml·h－1·mm Hg－1;HD 采用德國費森尤斯 4008B型血液透析機，采用膜面積為1.6 m2的常州市朗生醫療器械工程有限公司的一次性LST160空心纖維聚砜膜透析器，超濾系數 28 ml·h－1·mm Hg－1。HD 或HDF血流量250～300 ml/min。HD組:采用每周3次HD治療模式，透析機及透析器同OLHDF組，HD血流量250～300 ml/min。2組均采用碳酸氫鹽透析液和低分子肝素抗凝，透析液流量500 ml/min，每次治療時間4 h，同時常規應用紅細胞生成素、降壓藥和鐵劑治療。治療3個月。

1.3 觀察指標 分別于治療前和治療3個月后采血檢測Alb、CRP和IL-6的水平。其中CRP和IL-6作為炎癥指標，Alb作為營養狀況指標。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前血CRP、IL-6和Alb比較 OLHDF組與HD組患者治療前血Alb、CRP和IL-6的水平差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前血CRP、IL-6和Alb比較 n=40，

表1 2組患者治療前血CRP、IL-6和Alb比較 n=40，

組別 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) Alb(g/L)HD組8.22 ±3.07 25.82 ±6.53 32.36 ±3.84 OLHDF組8.43 ±3.28 25.64 ±5.46 33.42 ±3.98

2.2 2組治療前后血CRP、IL-6和Alb比較 治療3個月后，HD組患者血漿CRP和IL-6水平較治療前無明顯改變，差異無統計學意義(P ＞0.05);而OLHDF組患者血CRP、和IL-6較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。HD組和OLHDF組治療后較治療前Alb均升高，與治療前比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)，但 OLHDF組升高更明顯(P ＜0.01)。見表 2。

2.3 2組患者治療前后CRP、IL-6和Alb差值的比較OLHDF組治療后Alb上升幅度較HD組明顯，差異有統計學意義(P ＜0.05)，CRP、IL-6下降幅度較HD組大，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 2組治療前后血CRP、IL-6和Alb比較 n=40，

表2 2組治療前后血CRP、IL-6和Alb比較 n=40，

注:與治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 MD 組比較，△P ＜0.01

組別 時間 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) Alb(g/L)HD組 治療前8.22 ±3.07 25.82 ±6.53 32.36 ±3.84治療后 7.68 ±2.63 24.62 ±5.85 36.54 ±4.13*OLHDF 組 治療前 8.43±3.28 25.64±5.46 33.42±3.98治療后 5.22 ±1.85* 18.44 ±4.68* 39.82 ±4.56#△

表3 2組患者治療前后CRP、IL-6和Alb差值的比較 n=40，

表3 2組患者治療前后CRP、IL-6和Alb差值的比較 n=40，

注:與HD組比較，*P ＜0.05

組別 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) Alb(g/L)HD組0.45 ±0.36 1.20 ±0.78 4.16 ±0.36 OLHDF 組 3.18 ±1.05* 7.18 ±1.56* 6.38 ±0.68*

3 討論

由于透析膜的生物不相容性、透析液中內毒素、血管通路的長期使用及慢性腎臟病本身的免疫紊亂等原因，終末期腎病MHD患者體內存在持續性微炎性反應狀態，表現為一種非微生物感染引起的、循環中炎癥標志蛋白及炎性細胞因子持續輕度增高，導致各種并發癥的低強度、慢性進展的非顯性炎癥狀態［3］。其中主要以CRP和IL-6等中大分子炎癥因子水平的持續升高，并與營養不良、貧血及動脈粥樣硬化等并發癥密切相關［4］。Mc Carthy［5］研究發現，炎性反應在營養不良的發生和發展中起著重要作用。炎癥導致營養不良的途徑可能有:(1)炎性因子可促進機體代謝增加，使蛋白降解，提高患者基礎代謝水平;(2)炎性因子加速蛋白分解，抑制血清白蛋白的合成;(3)炎性因子可直接抑制胃酸分泌，抑制腸蠕動，抑制中樞神經食欲;(4)炎性因子促進脂肪細胞合成瘦素，直接抑制下丘腦食欲中樞。由于常規HD清除的物質主要是血液中的水溶性小分子毒素，如尿素和肌酐;而對中大分子及蛋白結合的毒素幾乎不能被清除［6］，因而MHD患者體內常有中、大分子毒素蓄積。因此，采取有效措施清除中大分子炎性因子，對于抑制或減輕異常的微炎癥狀態、改善MHD患者的營養狀況及其預后有重要意義。

本文采用聚砜膜的REXEED-15UC和LST160透析器，避免生物相容性差異對微炎癥狀態的影響。本研究結果顯示常規HD治療后患者CRP和IL-6水平無顯著改變，而OLHDF組治療后CRP和IL-6水平較治療前降低(P ＜0.05)，提示 OLHDF治療能減輕MHD患者體內的微炎癥狀態。原因可能在于OLHDF技術采用了高通量合成膜，聯合了彌散和對流的作用，通過調整不同的置換液量，在清除小分子毒素的同時，進一步提高了對中分子溶質及某些低分子蛋白的清除。這也與血液透析濾過機在線生產的超純透析液有關。國內有研究發現使用超純透析液組較普通透析液組MHD患者血液中炎癥因子水平顯著下降［7］。同時研究發現盡管HD組Alb在治療后有升高(P＜0.05)，但OLHDF組Alb升高更明顯(組間治療前后差值比較(P ＜0.05)。提示OLHDF在減輕MHD患者體內的微炎癥狀態同時，改善MHD患者的營養狀況。其原因可能是清除CRP、IL-6等中大分子炎癥介質后減輕炎癥狀態，使患者食欲改善，能量蛋白攝入增加，蛋白質的合成增加;同時CRP、IL-6水平降低使其減弱機體蛋白分解代謝作用，從而改善患者營養狀況［8］。

綜上所述，本研究表明OLHDF治療可有效清除MHD患者體內中大分子炎癥因子，減輕微炎癥狀態，改善患者的營養狀況，對減少MHD患者營養不良的發生以及生活質量的改善具有重要意義。

1 Landray MJ，Wheeler DC，Lip GY，et al.Inflammation，endothelial dysfunction，and platelet activation in patients with chronic kidney disease:the chronic renal impairment in Birmingham(CRIB)study.Am J Kidney Dis，2004，43:244-253.

2 Stenvinkel P，Heimburger O，Paultre F，et al.Strong association between malnutrition，inflammation，and atherosclerosis in chronic renal failure.Kidney Int，1999，55:1899-1911.

3 陶靜，孫偉.維持性血液透析患者與微炎癥反應.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20:176-180.

4 Kaysen GA.The microinflammatory state in uremia:causes and potential consequences.J Am Soc Nephrol，2001，12:1549-1557.

5 Mc Carthy DO.Tumor necrosis factor alpha and interleukin-6 have differential effects on food intake and gastricemptying in fasted rats.Res Nurs Health，2000，23:222-228.

6 王質剛主編.血液凈化學.第2版.北京:科技出版社，2003.626-627.

7 張滌華，余血清.高純度透析濃縮液對血液透析患者血清白介素6、腫瘤壞死因子α和血白蛋白的影響.中華腎臟病雜志，2005，21:76-80.

8 Stenvinkel P，Barany P，Heimburger O，et al.Mortality，malnutrition，and atherosclerosis in ESRD:what is therole of interleukin-6.Kidney Int Suppl，2002，80:103-108.